Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE GUARAPUAVA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DE GUARAPUAVA - PROJUDI Avenida Manoel Ribas, 500 - 2º Andar - Santana - Guarapuava/PR - CEP: 85.070-180 - Fone: (42) 3308-7485 - E-mail: [email protected] Processo: 0021150-59.2019.8.16.0031 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Fornecimento de Medicamentos Valor da Causa: R$98.327,48 Autor(s): SIMONE DE FATIMA SIQUEIRA Réu(s): ESTADO DO PARANÁ Município de Guarapuava/PR SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer para entrega de medicamentos c/c tutela de urgência ajuizada por SIMONE DE FATIMA SIQUEIRA em face de ESTADO DO PARANÁ e MUNICÍPIO DE GUARAPUAVA. Consta na inicial, em síntese, que a autora sofre da doença Esclerose múltipla (CID G35) desde 1999. Narrou que está com 44 anos de idade e, decorrência da doença, tem tido suas atividades cotidianas limitadas em razão das dores contínuas que lhe acometem. A falta do medicamento tem causado grande prejuízo à sua saúde e pode sofrer um novo surto ou progressão da doença, bem como piora da incapacidade já instaurada. Para tratamento, o médico responsável receitou o medicamento OCRELIZUMABE 300mg, não havendo substituto similar ou genérico, sendo essa a única opção da requerente. Ademais, informou que o remédio é a melhor opção terapêutica com maio maior benefício e ganho de qualidade de vida. Alegou que recebe aposentadoria no valor de R$ 1.585,00, de modo que não dispõe de recursos para custear o tratamento. Informou que tentou obter o medicamento por meio das rés, mas o pedido foi negado. Liminarmente, requereu o fornecimento do medicamento e, caso não seja fornecido em 48h, seja determinado o sequestro de valores necessários para aquisição do tratamento pelo prazo de dois meses, além de imposição de multa diária. No mérito, requereu a procedência da ação, condenando a parte ré ao fornecimento do medicamento pleiteado, ou outros medicamentos, utensílios e materiais que a autora necessite no curso do tratamento, na quantidade prescrita, em prestações contínuas e por tempo indeterminado. Requereu a concessão da justiça gratuita. Juntou documentos (evento 1.1-14). A medida liminar foi concedida, determinando que o ESTADO DO PARANÁ forneça à autora o medicamento OCRELIZUMABE, 300mg, conforme prescrição médica e enquanto perdurar a necessidade da paciente, desde que apresentado o receituário atualizado a cada retirada (evento 7.1). O ESTADO DO PARANÁ apresentou contestação. Aduziu que, não obstante a responsabilidade dos entes federados seja solidária, a pretensão de fornecimento de medicamentos de alto custo deve, necessariamente, ser deduzida em face da União. Portanto, afirmou que a União deve responder à presente demanda. No mérito, afirmou que o medicamento pleiteado não integra o rol daqueles disponibilizados pelo SUS, pois sequer estão na RENAME, tampouco é indicado no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas da doença de que é portador, de modo que não faz parte da assistência farmacêutica integral. Assim, asseverou que o pedido é desprovido de amparo legal e constitucional. Além disso, narrou que o medicamento é de altíssimo custo, chegando a aproximadamente R$ 59.022,15 por ano caso a paciente siga utilizando uma dose a cada seis meses. Asseverou que o medicamento requerido não demonstra nenhuma superioridade em relação aos medicamentos já existentes. Ao contrário, sua segurança ainda não está devidamente estabelecida e as evidências científicas são modestas e não conclusivas. Logo, requereu a inclusão da União no polo passivo da ação, com a remessa dos autos à Justiça Federal, e a improcedência da demanda. Juntou documento (evento 22.1-2). Foi juntada aos autos decisão monocrática no agravo de instrumento interposto pelo requerido ESTADO DO PARANÁ, que deferiu o pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (evento 28.1). O MUNICÍPIO DE GUARAPUAVA apresentou memorando (evento 31.1-2). O MUNICÍPIO DE GUARAPUAVA apresentou contestação. Aduziu sobre a desnecessidade de sua inclusão no polo passivo, haja vista a limitação de atribuições dos Municípios para os medicamentos de baixo custo. Assim, requereu a extinção do processo sem resolução do mérito em face do Município, mantendo apenas o Estado do Paraná. No mérito, requereu a improcedência dos pedidos (evento 42.1). Juntado aos autos o v. acórdão que negou provimento ao recurso de agravo interno interposto pela parte autora (evento 44.2). Impugnação à contestação (evento 48.1). O ESTADO DO PARANÁ informou que não possui provas a produzir (evento 52.1). A autora requereu o julgamento antecipado da lide (evento 53.1). O MUNICÍPIO DE GUARAPUAVA requereu o julgamento antecipado da lide (evento 55.1). Foi determinada a intimação da parte autora para se manifestar acerca da inclusão da União no polo passivo do feito e da consequente competência absoluta da Justiça Federal (evento 56.1). A decisão de evento 61.1 declinou da competência em favor da Justiça Federal. Os autos foram remetidos para a Justiça Federal e foi determinada a intimação da parte autora para incluir a União no polo passivo e requerer a sua citação, sob pena de extinção do feito. Ainda, foi determinada a juntada do prontuário médico completo, indicando todos os tratamentos realizados. Após, foi determinada a solicitação de nota técnica ao NatJus Nacional (evento 73.20, p. 38-39). Nomeado advogado voluntário (evento 73.20, p. 43). A parte autora requereu a concessão da tutela de urgência, nos termos requeridos na inicial. Adequou o valor da causa e requereu a inclusão da União no polo passivo (evento 73.20, p. 58). Juntado aos autos o prontuário médico e laudo neurológico (eventos 73.21 e 73.22). A Justiça Federal determinou o retorno dos autos a este Juízo, pois a Egrégia 10ª Turma do Tribunal Regional Federal da 4 a Região, decidiu que a presente demanda deve ser processada e julgada pelo Juízo estadual (evento 73.23). Este Juízo acolheu a competência para processar e julgar a presente demanda. Considerando os novos documentos juntados pela autora, foi determinada a intimação dos réus para que se manifestassem (evento 75.1). O Ministério Público se manifestou pela não intervenção (evento 87.1). Foi determinada a intimação das partes para informar o interesse na produção de provas ou ratificarem o pedido de julgamento antecipado (evento 90.1). O ESTADO DO PARANÁ renunciou ao prazo (evento 93.0). A autora requereu o julgamento antecipado da lide (evento 94.1). O MUNICÍPIO DE GUARAPUAVA renunciou ao prazo (evento 95.0). Ao evento 97.1 determinou a juntada integral dos autos que tramitaram na Justiça Federal, o qual foi colacionado aos eventos 103.2/5. A decisão proferida ao evento 105.1 determinou a remessa de cópia dos autos ao NatJus. A parte autora juntou aos autos prescrição do fármaco e o relatório médico atualizado em relação à moléstia que a acomete (eventos 128.2/3). Juntada nota técnica do NatJus (evento 135.1). O Estado do Paraná e o Município de Guarapuava de manifestaram pela improcedência da demanda (eventos 139.1 e 140.1). A parte autora pugnou pelo acolhimento dos pedidos iniciais. Vieram os autos conclusos. Passo a fundamentar e decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Julgamento Antecipado O feito comporta julgamento antecipado, uma vez que os autos versam sobre matéria de direito, a qual se encontra demonstrada nos autos, não existindo a necessidade de maior dilação probatória, considerando a desnecessidade de produzir outras provas, na forma aventada pelas partes (art. 355, inciso I, do CPC). Inexistem preliminares ou prejudiciais de mérito pendentes de apreciação, motivo pelo qual, passa-se à análise do mérito da demanda. 2.2. Mérito Extrai-se dos autos que a parte autora foi diagnosticada com esclerose múltipla (CID G35), desde o ano de 1999 sendo-lhe receitado o Ocrelizumabe 300mg para tratamento da moléstia que a acomete. O fármaco possui registro ativo na Anvisa, mas não se encontra incorporado ao SUS. Impende assentar que o direito à saúde é reconhecido constitucional e infra constitucionalmente, como já destacado na decisão concessiva da liminar. O artigo 196 da Constituição Federal/1988 dispõe: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução de riscos de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitários às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. ” A Constituição é clara em prever a competência comum entre os entes da Federação (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) para o cuidado da saúde, conforme já ressaltado anteriormente. A saúde é direito de todos e dever do Estado. Por sua vez, a Lei Federal nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) dispõe no art. 2º: “A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu exercício”. Já o art. 6º, da mesma Lei, assim estabelece: “Estão incluídos ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde - SUS: I - a execução de ações: d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica”. Por outro lado, a Lei Estadual nº 14.254/2003 também assegura o direito à saúde (e nem poderia ser de outra forma): “Art. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado do Paraná: (...) XXII – receber medicamentos básicos e também medicamentos e equipamentos de alto custo e de qualidade, que mantenham a vida e a saúde”. Nada obstante, sobreleva anotar o disposto na Súmula vinculante 61, aplicável a tese firmada pelo STF no Tema 6 da Repercussão Geral: “1. A ausência de inclusão de medicamento nas listas de dispensação do Sistema Único de Saúde - SUS (RENAME, RESME, REMUME, entre outras) impede, como regra geral, o fornecimento do fármaco por decisão judicial, independentemente do custo. 2. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento registrado na ANVISA, mas não incorporado às listas de dispensação do Sistema Único de Saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos, cujo ônus probatório incumbe ao autor da ação: (a) negativa de fornecimento do medicamento na via administrativa, nos termos do item ‘4’ do Tema 1.234 da repercussão geral; (b) ilegalidade do ato de não incorporação do medicamento pela Conitec, ausência de pedido de incorporação ou da mora na sua apreciação, tendo em vista os prazos e critérios previstos nos artigos 19-Q e 19-R da Lei nº 8.080/1990 e no Decreto nº 7.646/2011; (c) impossibilidade de substituição por outro medicamento constante das listas do SUS e dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas; (d) comprovação, à luz da medicina baseada em evidências, da eficácia, acurácia, efetividade e segurança do fármaco, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível, ou seja, unicamente ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise; (e) imprescindibilidade clínica do tratamento, comprovada mediante laudo médico fundamentado, descrevendo inclusive qual o tratamento já realizado; e (f) incapacidade financeira de arcar com o custeio do medicamento. 3. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do artigo 489, § 1º, incisos V e VI, e artigo 927, inciso III, § 1º, ambos do Código de Processo Civil, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de concessão de medicamentos não incorporados, deverá obrigatoriamente: (a) analisar o ato administrativo comissivo ou omissivo de não incorporação pela Conitec ou da negativa de fornecimento da via administrativa, à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, especialmente a política pública do SUS, não sendo possível a incursão no mérito do ato administrativo; (b) aferir a presença dos requisitos de dispensação do medicamento, previstos no item 2, a partir da prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível na respectiva jurisdição, ou a entes ou pessoas com expertise técnica na área, não podendo fundamentar a sua decisão unicamente em prescrição, relatório ou laudo médico juntado aos autos pelo autor da ação; e (c) no caso de deferimento judicial do fármaco, oficiar aos órgãos competentes para avaliarem a possibilidade de sua incorporação no âmbito do SUS”. Denota-se ser ônus da parte demandante demonstrar a impossibilidade de substituição por outro medicamento constante das listas do SUS, bem como apresentar laudo médico fundamentado, inclusive com descrição do tratamento já realizado. De outro modo é dever do Juízo determinar a prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, não sendo possível fundamentar a decisão unicamente em prescrição, relatório ou laudo médico juntado aos autos pelo autor da ação. No mesmo sentido, decidiu o STF, quando da edição do Tema n° 1234 (RE 1366243/SC, julgado sob o rito dos recursos repetitivos): “RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM REPERCUSSÃO GERAL. TEMA 1.234. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIÃO E COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA FEDERAL NAS DEMANDAS QUE VERSAM SOBRE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA, MAS NÃO INCORPORADOS NO SUS. NECESSIDADE DE AMPLIAÇÃO DO DIÁLOGO, DADA A COMPLEXIDADE DO TEMA, DESDE O CUSTEIO ATÉ A COMPENSAÇÃO FINANCEIRA ENTRE OS ENTES FEDERATIVOS. DESIGNAÇÃO DE COMISSÃO ESPECIAL COMO MÉTODO AUTOCOMPOSITIVO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS. INSTAURAÇÃO DE UMA INSTÂNCIA DE DIÁLOGO INTERFEDERATIVA. (...) 4.2) A análise jurisdicional do ato administrativo que indefere o fornecimento de medicamento não incorporado restringe-se ao exame da regularidade do procedimento e da legalidade do ato de não incorporação e do ato administrativo questionado, à luz do controle de legalidade e da teoria dos motivos determinantes, não sendo possível incursão no mérito administrativo, ressalvada a cognição do ato administrativo discricionário, o qual se vincula à existência, à veracidade e à legitimidade dos motivos apontados como fundamentos para a sua adoção, a sujeitar o ente público aos seus termos. 4.3) Tratando-se de medicamento não incorporado, é do autor da ação o ônus de demonstrar, com fundamento na Medicina Baseada em Evidências, a segurança e a eficácia do fármaco, bem como a inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS. 4.4) Conforme decisão da STA 175-AgR, não basta a simples alegação de necessidade do medicamento, mesmo que acompanhada de relatório médico, sendo necessária a demonstração de que a opinião do profissional encontra respaldo em evidências científicas de alto nível, ou seja, unicamente ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise”. A teor do Tema n° 1234, o fornecimento de medicamento pelo poder público exige comprovação da imprescindibilidade, bem como de vinculação técnica entre o diagnóstico e o tratamento solicitado. A ausência de elementos probatórios suficientes caracteriza improcedência do pedido. Extrai-se dos autos que a negativa administrativa do Estado do Paraná se deu pelo fato de que a esclerose múltipla possui PCDT (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas) próprio que não abarca a medicação solicitada e tem como padronizados, no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, os medicamentos: Glatiramer; Betainterferona 1A 22 mcg e 44 mcg; Betainterferona 1A 30 mcg; Betainterferona 1B 300 mcg; Teriflunomida; Azatioprina; Fumarato de dimetila; Fingolimode e Natalizumabe. Ainda, a negativa administrativa consignou que o medicamento pleiteado é indicado para tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EMPP). (evento 1.10). Destaca-se que a nota técnica juntada ao evento 135.1 também elencou Fármacos disponíveis no SUS para tratamento de Esclerose Múltipla conforme o PCDT: - Acetato de glatirâmer: solução injetável de 20 mg e 40 mg; - Alentuzumabe: solução de injetável de 10 mg/mL em frasco-ampola contendo 1,2 mL; - Azatioprina: comprimido de 50 mg; - Betainterferona 1A: solução injetável de 22 mcg (6.000.000UI), 30 mcg (6.000.000 UI) e de 44 mcg (12.000.000 UI); - Betainterferona 1B: solução injetável de 300 mcg (9.600.000 UI); - Fingolimode: cápsula de 0,5 mg; - Fumarato de dimetila: cápsula de 120 mg e 240 mg; - Metilprednisolona: frascos contendo 500 mg de pó para solução injetável; - Natalizumabe: solução injetável de 20 mg/mL; - Teriflunomida: comprimido de 14 mg. - Cladribina oral 10mg/cp. A esse respeito, a nota técnica apresentou conclusão desfavorável ao fornecimento do fármaco nos seguintes termos: “Conclusão: CONSIDERANDO o diagnóstico alegado de ESCLEROSE MÚLTIPLA SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA (EMSP), conforme documentação médica anexada aos autos; CONSIDERANDO que estudos clínicos demonstram opções de tratamento modificador para EMSP ativa (forma da doença descrita em relatório médico), como Siponimode (Estudo EXPAND), Fingolimode (INFORMS), Natalizumabe (ASCEND), Alemtuzumabe (CARE-MS), Teriflunomida e Fumarato de dimetila (pós-hoc de TEMSO/TOWER). Todas as citadas, exceto Siponimod, estão disponíveis no SUS conforme o PCDT vigente; CONSIDERANDO que não foram anexados aos autos exames complementares comprobatórios da doença de base, como ressonância magnética de encéfalo e medula com lesões características ou análise do líquido cefalorraquidiano com evidência de bandas oligoclonais, o que compromete a validação diagnóstica e inviabiliza a avaliação técnica da indicação terapêutica. A ausência de exames complementares confirmatórios da patologia já havia sido sinalizada em nota técnica prévia 118557, emitida por este NATJUS; CONSIDERANDO o Parecer Técnico da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), publicado em abril de 2019, que avaliou o uso de OCRELIZUMABE para o tratamento da Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva e Remitente-Recorrente e recomendou a não incorporação do medicamento ao SUS, fundamentado na análise de evidências científicas disponíveis, na limitada eficácia clínica e na relação custo-efetividade desfavorável, não havendo incorporação também para EMSP; CONCLUI-SE por um parecer NÃO FAVORÁVEL à prescrição de OCRELIZUMABE no presente caso.”. A despeito da indicação do profissional médico, observa-se que o medicamento prescrito, embora aprovado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), não está inserido na lista do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme parecer NatJus/PR (evento 135.1). Com efeito, revela-se necessária a análise da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento buscado, ou seja, sua cabal eficácia para o tratamento da doença, evitando-se a imposição de múltiplas obrigações de fornecimento pelo Poder Público de todo e qualquer medicamento não disponível no Sistema Único de Saúde (SUS), mormente no presente caso, em razão do alto custo da medicação, o que não se observou. A propósito, é a conclusão do Enunciado nº 14 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça: “Não comprovada a ineficácia, inefetividade ou insegurança para o paciente dos medicamentos ou tratamentos fornecidos pela rede de saúde pública ou rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, deve ser indeferido o pedido (STJ – Resp. n. 1.657.156, Relatoria do Ministro BENEDITO GONÇALVES - 1ª Seção Cível - julgado em 25/4/2018 - Tema 106)”. Malgrado a recomendação do profissional médico e a liberdade de escolha de tratamento da parte autora, não se observou nos autos a sólida comprovação de que a opção de tratamento fornecido pelo SUS seria ineficaz, inefetivo ou inseguro ao seu estado de saúde, dada a ausência de comprovação de evidências de condições autoimunes concomitantes ou contraindicação na prescrição, o que afasta a inequívoca imprescindibilidade ou necessidade pleiteado, o que se encontra corroborado pela nota técnica desfavorável juntada aos autos. Assim, considerando a observância obrigatória e cumulativa dos requisitos da Súmula vinculante 61, aplicável a tese firmada pelo STF no Tema 6 da Repercussão Geral e do Tema 1234 do STF, não tendo a parte autora comprovado esgotamento, impossibilidade de utilização e/ou ineficácia dos fármacos elencados no protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para tratamento da moléstia e fornecidos no âmbito da saúde pública, os pedidos iniciais não merecem acolhimento. Em arremate, imperioso salientar que não há ponderação por este Juízo em relação ao direito fundamental à saúde ou da gravidade da moléstia em testilha, de modo que o pronunciamento judicial deverá equalizar os fatos e as provas trazidas ao debate com o fim de “evitar lesão à ordem administrativa, à saúde e à economias públicas (Lei nº. 8.437/1992), preservar a estruturação e o financiamento do sistema de saúde público e assegurar a universalidade, a integralidade e a igualdade de assistência que lhe são por princípio exigidas (Lei nº. 8.080/1990).” (TJ-PR 00807697120238160000 Piraquara, Relator: luiz fernando tomasi keppen, Data de Julgamento: 02/10/2023, Órgão Especial, Data de Publicação: 02/10/2023). 3. DISPOSITIVO Por tais fundamentos, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão inicial, nos termos da fundamentação. Pela sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, conforme art. 85, §3º, inciso I, Código de Processo Civil, verba essa que deverá ser rateada em face das rés, observada a condição suspensiva em razão da gratuidade de justiça deferida. Sentença não sujeita à remessa necessária (art. 496, § 3º, inciso III, do NCPC). Com o decurso do prazo para interposição de recurso, ou havendo a renúncia ao prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado da sentença. Cumpram-se as determinações do Código de Normas da Corregedoria Geral de Justiça, no que forem aplicáveis. Após, arquivem-se os autos com as baixas necessárias. PUBLIQUE-SE. REGISTRE-SE. INTIMEM-SE. Guarapuava, datado e assinado digitalmente. Rafhael Wasserman Juiz de Direito 2
