Ementa
ue a requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia da autora com todos os procedimentos, materiais e acomodação prescritos pelo médico assistente na Guia de Solicitação de Internação. CONDENO a requerida a pagar à autora AMANDA MEDEIROS BERGAMO FRIZZERA a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo índice da Corregedoria Geral de Justiça do TJES a contar do arbitramento e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação. Destarte, EXTINGO o processo com resolução de mérito, baseando-me no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil. Sem custas nem honorários. Publique-se.
Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Itaguaçu - Vara Única Rua Vicente Peixoto de Mello, 32, Fórum Desembargador Getúlio Serrano, Centro, ITAGUAÇU - ES - CEP: 29690-000 Telefone:(27) 37251157 Processo nº5000912-61.2025.8.08.0025 REQUERENTE: AMANDA MEDEIROS BERGAMO FRIZZERA Advogados do(a) REQUERENTE: LEANDRO JOSE DONATO SARNAGLIA - ES18810, ODEMIR MEDEIROS BERGAMO FRIZZERA - ES38593 REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588 SENTENÇA Vistos etc... Dispensado o relatório fundamentado, nos termos do artigo 38 da Lei nº 9.099/1995 e, por isso, passo logo a análise processual. Aqui é possível ver que a controvérsia gira em torno da legalidade da recusa parcial de cobertura pela ré para os procedimentos cirúrgicos e acomodação prescritos por médico especialista credenciado (incluindo Diária Semiglobal Apartamento, Sinusotomia Esfenoidal e complementação de vias de sinusotomia/etmoidectomia). A relação de prestação de serviços de assistência à saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/1998, que estabelece no artigo 12 a obrigatoriedade de cobertura das patologias contratadas e seus respectivos tratamentos prescritos pelo médico assistente. Da lei, extrai-se que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento ou a extensão dos procedimentos indicados por profissional médico habilitado para a cura do paciente. Registro, inicialmente, que o médico especialista que atendeu e examinou a autora se formou em medicina e foi quem prescreveu o tratamento cirúrgico. Afinal, quem esteve presencialmente com a paciente, realizando os exames e constatando in loco suas reais necessidades clínicas, foi o médico assistente. Não cabe à auditoria médica do plano de saúde, à distância e sem examinar diretamente a beneficiária, sobrepor-se à avaliação do profissional de medicina capacitado que efetivamente investigou e diagnosticou o quadro de saúde da usuária. A exigência de restrições burocráticas ou a recusa unilateral da auditoria da operadora sem respaldo se sobrepor à indicação do médico especialista assistente afigura-se abusiva e nula, por impor encargo indevido à usuária e gerar risco de agravamento de seu estado de saúde. No caso, observo que a autora apresentou relatório e guia cirúrgica pormenorizados emitidos por médico especialista credenciado à própria ré, atestando a necessidade urgente dos procedimentos para o tratamento de quadro grave e recorrente de sinusopatia, cefaleia e infecções de repetição. Ademais, vejo que a ré cumpriu a tutela de urgência antecipada deferida por este Juízo, promovendo a autorização integral dos procedimentos cirúrgicos, materiais e acomodação indicados pelo médico assistente. Portanto, resta configurada a abusividade e a ilegalidade da negativa inicial de cobertura promovida pela ré, impondo-se a confirmação da tutela de urgência e a declaração do dever de custeio e cobertura integral dos procedimentos médicos prescritos. Quanto ao dano moral pretendido, a recusa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico por plano de saúde, quando o paciente padece de dores intensas e quadro clínico de urgência atestado por médico assistente, ultrapassa o mero descumprimento contratual, resultando em abalo psíquico extraordinário e dor que sobrelevam os meros aborrecimentos do cotidiano. Dessa forma, restando demonstrado a conduta ilícita, o nexo de causalidade e o abalo moral vivenciado pela autora, impõe-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, a qual, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo no valor nominal de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Então, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados ao passo em que CONFIRMO a tutela de urgência concedida e DETERMINO que a requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia da autora com todos os procedimentos, materiais e acomodação prescritos pelo médico assistente na Guia de Solicitação de Internação. CONDENO a requerida a pagar à autora AMANDA MEDEIROS BERGAMO FRIZZERA a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo índice da Corregedoria Geral de Justiça do TJES a contar do arbitramento e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação. Destarte, EXTINGO o processo com resolução de mérito, baseando-me no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil. Sem custas nem honorários. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado e nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe e estilo. Sirva a presente sentença como ato de comunicação judicial. Itaguaçu/ES, data da assinatura eletrônica. LUÍS EDUARDO FACHETTI DE OLIVEIRA Juiz de Direito
