Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECICRSAM 1º Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia Número do processo: 0707956-22.2026.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: IANNE LOPES DAVID REQUERIDO: MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A., BRADESCO SEGUROS S/A SENTENÇA Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária da ré através de plano de saúde empresarial, categoria Sl 200, n.º de carteira 951061174052170901, matrícula nº 108528 – DF. Diz que estava sentindo muita dor abdominal, sendo submetida a procedimento cirúrgico em 21/08/2025 às pressas e realizando posteriormente biopsias, sendo diagnosticada com a doença de mesotelioma peritoneal difuso – neoplasia maligna rara e grave – tumores bilaterais nos ovários, que comprometem também as gônadas femininas, sendo provável a remoção dos ovários, implicando em chance de perda definitiva da função ovariana e, consequentemente, em infertilidade. Salienta que diante de tal quadro, em 11/09/2025 contatou a primeira ré, Mediservice, informando ter sido diagnosticada com neoplasia no peritônio e solicitando informações sobre a cobertura do plano para congelamento de óvulos; no entanto, foi surpreendida com informação da preposta da demandada que não havia cobertura para tal procedimento e que, caso precisasse de mais informações, deveria contatar o departamento de RH da empresa em que laborava para obter mais informações, pois o perfil do contrato não cobriria. Alega que no dia 19/09/2025 contatou a ouvidoria das rés, sendo orientada a encaminhar e-mail com toda a documentação médica para a área responsável pela análise de cobertura de procedimentos pelo plano de saúde. Esclarece que embora tenha encaminhado o e-mail e não obtido resposta, novamente contatou a ré por telefone, sendo informada por preposto o plano não realiza cobertura para o procedimento de congelamento de óvulos, pois não consta no rol da ANS vigente e que a resposta não seria enviada por e-mail, por ser um tratamento interno. Sustenta que em virtude da extrema urgência do procedimento, não teve a possibilidade de pleitear judicialmente a tutela de urgência antecipada em face do Promovido, tendo realizado o procedimento em 24/09/2025, arcando com custo extremamente vultoso, necessitando recorrer a terceiros para ajudá-la a custear o pagamento. Relata que em sequência passou por novo procedimento cirúrgico, qual seja, cirurgia de citorredução extensa associada à quimioterapia hipertérmica intraperitoneal – HIPEC, em 09/10/2025. Enfatiza que a despeito de ter feito a solicitação via contato telefônico e e-mail, não teve o procedimento coberto pelo plano de saúde. Aduz ter sido obrigada a arcar com um custo de R$ 19.877,85 para realizar o congelamento dos óvulos ante a negativa da ré em cobrir o procedimento em questão. Assevera que a conduta dos réus lhe causou transtornos e aborrecimentos passíveis de reparação de danos. Pede, ao final, condenação das rés a lhe indenizar pelos danso materiais e morais dito experimentados. A primeira parte requerida Mediservice, em contestação, defende a regularidade de sua conduta. Argumenta que, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema 1.067, o tratamento de fertilização in vitro não integra, como regra, cobertura obrigatória dos planos de saúde. Sustenta que a apólice da autora foi firmada em data posterior à lei nº 9.656/98; logo, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, informando que a Resolução Normativa nº 465 da ANS é bem clara quanto ao fato de o procedimento buscado pela autora não integrar a cobertura obrigatória pelas seguradoras e operadoras de saúde. Aduz que a 4ª Turma do STJ, em sede do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, consignou entendimento de que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas”, esclarecendo que a ANS possuía tecnicidade para produzir o rol de procedimentos e entendendo que as hipóteses de cobertura trazidas no rol deveria ser interpretada como taxativas e não exemplificativas. Entende ser descabidos os pedidos de danos materiais e morais postulados, pugnando pela improcedência dos pedidos. A segunda ré, Bradesco Seguros, embora tenha comparecido à audiência de conciliação perante o NUVIMEC (id. 282445064), não ofertou sua defesa no prazo concedido. É o relato do necessário, conquanto dispensado nos termos do artigo 38, caput, da Lei nº 9.099/95. DECIDO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, pois os documentos colacionados aos autos são suficientes para o deslinde da causa, afigurando-se prescindível a produção de prova oral. A matéria posta em deslinde subordina-se às normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor. A parte requerente se enquadra no conceito de consumidora, a parte requerida caracteriza-se como fornecedora de serviço e a relação jurídica estabelecida entre as partes tem por finalidade a prestação de serviços ao consumidor como destinatário final. Assim, a prestação dos serviços pelas requeridas submete-se aos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da vulnerabilidade do consumidor, respondendo objetivamente pelos danos decorrentes de defeitos na prestação do serviço (art. 14 do CDC), bem como às regras de interpretação mais favoráveis ao aderente (art. 47 do CDC) e à vedação de cláusulas contratuais abusivas (art. 51, IV, do CDC). A controvérsia restringe-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura do procedimento de criopreservação de óvulos indicado à autora antes da realização de tratamento oncológico potencialmente esterilizante, bem como à existência do dever de ressarcimento das despesas suportadas e de compensação pelos danos morais alegadamente experimentados. No caso concreto, a autora desincumbiu-se do ônus probatório previsto no art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Os documentos médicos constantes dos ids. 275678626, 275678628, 275678629, 275678630 e 275678632 evidenciam que a demandante, então com trinta anos de idade, nuligesta, foi diagnosticada com mesotelioma peritoneal difuso, neoplasia maligna rara e agressiva, tendo sido indicada cirurgia de citorredução associada à quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC), procedimento reconhecidamente capaz de ocasionar falência ovariana definitiva. Especial relevo assume o relatório médico de id. 275678626, no qual a médica oncologista responsável afirma expressamente que havia elevada probabilidade de necessidade de ooforectomia bilateral durante o procedimento cirúrgico, consignando que a paciente "deve obrigatoriamente realizar congelamento de óvulos previamente à cirurgia, sob pena de perda irreversível da fertilidade", esclarecendo, ainda, que tal conduta encontra respaldo nas diretrizes internacionais da American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society for Medical Oncology (ESMO) e Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI 2022). Restou igualmente demonstrado que a autora buscou previamente a cobertura administrativa do procedimento. Conforme documentação acostada ao id. 275672532, realizou diversos contatos telefônicos junto à operadora, recebendo orientação para encaminhamento da documentação médica. Em cumprimento à exigência da própria requerida, remeteu, por correio eletrônico, relatório médico, exames e justificativa clínica, requerendo autorização para realização do procedimento ou, subsidiariamente, seu reembolso (id. 275672541). Apesar disso, recebeu resposta negativa fundamentada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A principal tese defensiva sustenta que a negativa seria legítima em razão da aplicação do Tema Repetitivo nº 1.067 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual inexiste obrigatoriedade de custeio da fertilização in vitro pelos planos privados de assistência à saúde quando ausente previsão contratual. Todavia, referido precedente não se aplica à hipótese dos autos. Com efeito, o Tema 1.067/STJ examinou situação relativa ao tratamento de infertilidade mediante técnica de reprodução assistida. A hipótese ora analisada é substancialmente diversa, porquanto não envolve tratamento destinado à obtenção de gravidez, mas sim procedimento de preservação da fertilidade de paciente fértil antes do início de tratamento oncológico sabidamente apto a provocar infertilidade definitiva. Não se trata, portanto, de reprodução assistida, mas de medida preventiva integrada ao próprio tratamento da enfermidade coberta contratualmente, razão pela qual se impõe a realização do distinguishing em relação ao precedente invocado pela requerida. A distinção foi expressamente reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.815.796/RJ, em que a Terceira Turma assentou que a criopreservação de óvulos destinada à preservação da fertilidade de paciente submetida a tratamento oncológico não se confunde com fertilização in vitro, constituindo providência diretamente vinculada ao tratamento da doença coberta pelo contrato de assistência médica. Também não prospera a alegação de que a ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS, por si só, autorizaria a negativa de cobertura. A Lei nº 14.454/2022 conferiu nova disciplina jurídica ao rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando demonstrada sua eficácia científica e recomendação pelos órgãos técnicos competentes, circunstâncias amplamente comprovadas no caso concreto mediante os relatórios médicos e as diretrizes internacionais referidas ao id. 275678626. Ademais, a interpretação do contrato deve observar sua função social e a finalidade econômica do seguro-saúde. Admitir a cobertura integral do tratamento oncológico e, simultaneamente, excluir medida indispensável para evitar dano irreversível causado pelo próprio tratamento significaria esvaziar a finalidade do contrato e frustrar a legítima expectativa do consumidor. O entendimento ora adotado também se harmoniza com a proteção conferida ao planejamento familiar pelo art. 226, § 7º, da Constituição Federal, bem como pelo art. 35-C da Lei nº 9.656/98, os quais evidenciam a especial tutela jurídica conferida à preservação da capacidade reprodutiva. Consequentemente, revela-se abusiva a negativa de cobertura imposta pelas requeridas, impondo-se o ressarcimento integral das despesas comprovadamente suportadas pela autora. O contrato firmado para realização da criopreservação encontra-se acostado ao id. 275672544, enquanto as notas fiscais e comprovantes de pagamento constantes dos ids. 275678595 a 275678605 demonstram desembolso total de R$ 19.877,85, valor que deverá ser integralmente restituído à autora, acrescido de correção monetária desde cada desembolso e juros moratórios a partir da citação. DANO MORAL Quanto aos danos morais, igualmente assiste razão à demandante. É certo que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.365, firmou entendimento de que a negativa indevida de cobertura contratual não gera automaticamente dano moral, impondo-se a demonstração das circunstâncias concretas do caso. Entretanto, a hipótese submetida a julgamento ultrapassa significativamente o mero inadimplemento contratual. A autora, jovem de trinta anos, acometida por neoplasia maligna rara, viu-se diante da iminente perda definitiva de sua fertilidade, circunstância reconhecida pela equipe médica como consequência altamente provável do tratamento destinado à preservação de sua própria vida. Em momento de extrema fragilidade física e emocional, foi compelida a buscar recursos financeiros para custear procedimento considerado indispensável por seus médicos, suportando intensa angústia adicional provocada exclusivamente pela recusa administrativa das requeridas. Não se está diante de simples frustração contratual, mas de efetivo agravamento do sofrimento psicológico experimentado por paciente oncológica em situação de elevada vulnerabilidade, circunstâncias concretamente demonstradas pela prova documental produzida. Presentes, portanto, os pressupostos da responsabilidade civil, impõe-se a condenação das requeridas ao pagamento de indenização por danos morais Inexistindo critério objetivo para fixação dos danos morais, por ser impossível a valoração da dor ou da mágoa sofrida pela parte, cabe ao Juiz arbitrar o valor da indenização observando-se determinados critérios, tais como: a condição pessoal da vítima; a capacidade econômica do ofensor; a natureza ou extensão do dano causado, devendo evitar o enriquecimento sem causa e analisar os aspectos pedagógico-punitivo da condenação. Assim, observado estes parâmetros considero como justa e razoável a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de dano moral, valor suficiente para compensar a parte requerente de todos os percalços sofridos e incentivar o réu a agir de forma mais diligente e zelosa na prestação dos serviços. CONCLUSÃO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONDENAR as partes rés, solidariamente, a pagarem à parte autora a quantia de R$ 19.877,85 (dezenove mil, oitocentos e setenta e sete reais e oitenta e cinco centavos), acrescidos juros de mora pela taxa SELIC e correção monetária, deduzida da SELIC, pelo IPCA, ambos a contar da data da data do desembolso. b) CONDENAR, ainda, as partes requeridas solidariamente ao pagamento à parte autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), acrescidos juros de mora pela taxa SELIC e correção monetária, deduzida da SELIC, pelo IPCA, ambos a contar da data de prolação da sentença. E, em consequência, RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, conforme disposto no art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários advocatícios, conforme disposto no artigo 55, "caput", da Lei n° 9.099/95. Sentença registrada por meio eletrônico nesta data. Publique-se e intimem-se. Faculto à parte autora, desde já, a requerer o cumprimento de sentença. Em caso de eventual interposição de recurso inominado, por qualquer das partes, nos termos do Art. 42, §2º, da Lei nº 9.099/95, abra-se vista à parte contrária para contrarrazões. Em seguida, remetam-se os autos à Turma Recursal, com as homenagens de estilo. Quanto à eventual pedido da parte autora de concessão do benefício da Justiça Gratuita, esclareço que será analisado em Juízo de Admissibilidade, pela instância superior. Oportunamente, dê-se baixa, arquivem-se.
