Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA SUBCUTÂNEA (SCIT). MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 14.454/2022. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REEMBOLSO E DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME01. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO ORDINÁRIA AJUIZADA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, NA QUAL O AUTOR PLEITEIA A COBERTURA DO TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA SUBCUTÂNEA (SCIT), O REEMBOLSO DAS DESPESAS SUPORTADAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA.II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO02. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA SUBCUTÂNEA CONFIGURA TRATAMENTO DOMICILIAR PARA FINS DE INCIDÊNCIA DA EXCLUSÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998; (II) ESTABELECER SE AS PECULIARIDADES CLÍNICAS DO TRATAMENTO JUSTIFICAM DISTINGUISHING EM RELAÇÃO AO ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA; (III) DETERMINAR SE A LEI Nº 14.454/2022 IMPÕE COBERTURA EXCEPCIONAL DO TRATAMENTO, AINDA QUE EXISTA EXCLUSÃO LEGAL EXPRESSA; E (IV) VERIFICAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA ENSEJA REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.III. RAZÕES DE DECIDIR03. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, NOS TERMOS DA SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, SEM AFASTAR AS EXCLUSÕES EXPRESSAMENTE PREVISTAS NA LEI Nº 9.656/1998.04. A EXCLUSÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998 ALCANÇA MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM TRATAMENTO REALIZADO FORA DO REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, AINDA QUE SUA ADMINISTRAÇÃO OCORRA EM CLÍNICAS OU AMBULATÓRIOS SOB SUPERVISÃO MÉDICA.05. A NECESSIDADE DE APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO EM AMBIENTE AMBULATORIAL, EM RAZÃO DE RISCOS OU DA EXIGÊNCIA DE MONITORAMENTO, NÃO ALTERA SUA NATUREZA JURÍDICA PARA FINS DA EXCLUSÃO LEGAL, POR INEXISTIR DISTINÇÃO NORMATIVA BASEADA NA COMPLEXIDADE OU NO POTENCIAL DE REAÇÕES ADVERSAS.06. O DISTINGUISHING INVOCADO PELA PARTE APELANTE NÃO SE JUSTIFICA, POIS AS DIFERENÇAS CLÍNICAS ENTRE AS MODALIDADES DE IMUNOTERAPIA NÃO AFASTAM A INCIDÊNCIA DA MESMA REGRA LEGAL DE EXCLUSÃO INTERPRETADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.07. A LEI Nº 14.454/2022 DISCIPLINA HIPÓTESES DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, MAS NÃO REVOGA NEM AFASTA EXCLUSÃO EXPRESSAMENTE ESTABELECIDA NA LEI Nº 9.656/1998.08. A NEGATIVA DE COBERTURA CONSTITUI EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO, AMPARADO POR PREVISÃO LEGAL E JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA, INEXISTINDO ATO ILÍCITO APTO A JUSTIFICAR REEMBOLSO DE DESPESAS OU CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.09. MANTIDA A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA, IMPÕE-SE A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS, NOS TERMOS DO TEMA REPETITIVO Nº 1.059 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.IV. DISPOSITIVO E TESE10. RECURSO DESPROVIDO.TESES DE JULGAMENTO:11. A EXCLUSÃO DE COBERTURA PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998 ABRANGE MEDICAMENTOS DESTINADOS A TRATAMENTO REALIZADO FORA DO REGIME DE INTERNAÇÃO, AINDA QUE ADMINISTRADOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL.12. A COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO, A NECESSIDADE DE SUPERVISÃO MÉDICA E O RISCO DE REAÇÕES ADVERSAS NÃO AFASTAM A INCIDÊNCIA DA EXCLUSÃO LEGAL QUANDO INEXISTENTE PREVISÃO NORMATIVA NESSE SENTIDO.13. A LEI Nº 14.454/2022 NÃO PREVALECE SOBRE EXCLUSÃO EXPRESSAMENTE PREVISTA NA LEI Nº 9.656/1998.14. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM EXPRESSA PREVISÃO LEGAL CONFIGURA EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO E NÃO GERA DEVER DE REEMBOLSAR DESPESAS NEM DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS.15. O NÃO PROVIMENTO DA APELAÇÃO AUTORIZA A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS, OBSERVADA A ORIENTAÇÃO FIRMADA NO TEMA REPETITIVO Nº 1.059 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, VI; LEI Nº 14.454/2022; CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.JURISPRUDÊNCIAS RELEVANTES CITADAS: STJ, SÚMULA Nº 608; STJ, AGINT NO RESP 1.859.473/RJ, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 05.06.2023, DJE 13.06.2023; TJAL, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0719881-53.2021.8.02.0001, REL. DES. FERNANDO TOURINHO DE OMENA SOUZA, 3ª CÂMARA CÍVEL, J. 23.03.2026; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1.059. . - Advs: Sidnei Moura Santos Júnior (OAB: 14136/AL) - Marianne Barros Magalhães de Azevedo (OAB: 19212/AL) - 319