Inteiro teor
ADV: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO (OAB 7529A/AL), ADV: FELLIPE LIMA ANDRADE (OAB 21424/AL), ADV: FELLIPE LIMA ANDRADE (OAB 21424/AL), ADV: LARYSSA PAMELLA GABRIEL DA SILVA (OAB 22186/AL), ADV: LARYSSA PAMELLA GABRIEL DA SILVA (OAB 22186/AL) - Processo 0713538-65.2026.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - AUTOR: Roupa de Dentro Lingeire Ltda-me - Maria Risolene da Silva - RÉU: Amil Assistência Médica Internacionals/a - SENTENÇA Trata-se de "ação revisional de contrato com pedido de tutela de urgência antecipada c/c repetição do indébito" ajuizada por Maria Risolene da Silva e outro, em face de Amil Assistência Médica Internacionals/a, todos devidamente qualificados nestes autos. De início, a parte autora requer a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, ao argumento de que não possui condições financeiras de arcar com as custas processuais, sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família. Narra ter firmado contrato de seguro saúde, junto à empresa ré no ano de 2021, tendo uma mensalidade de R$ 2.529,44 (dois mil e quinhentos e vinte e nove reais e quarenta e quatro centavos), e, após 05 (cinco) anos, o valor do plano subiu para R$ 4.880,50 (quatro mil, oitocentos e oitenta reais e cinquenta centavos), ou seja, teria havido um aumento de 92,90% (noventa e dois virgula noventa por cento) na mensalidade paga. Afirma que o plano em que se encontram é um falso coletivo, pois trata-se de uma empresa em que o único vinculado é a Sra. Risolene da Silva, que é sócia administradora da empresa, e portanto, configura-se como um plano familiar de fato. Aduzem ainda que, "Diante da ausência de clareza sobre os critérios atuariais adotados, os autores notificaram extrajudicialmente a ré (doc. 4), requerendo: 1. O reconhecimento da natureza familiar do plano, tendo em vista que todos os beneficiários pertencem a um mesmo núcleo familiar e que a empresa contratante se limita à figura do sócio administrador e sua família; 2. A reclassificação do contrato para a modalidade individual/familiar; 3. A aplicação dos índices de reajuste definidos pela ANS para planos dessa natureza; 4. A devolução dos valores eventualmente pagos a maior; e 5. O fornecimento do histórico de prêmios cobrados, das condições gerais vigentes, da base técnica e atuarial dos reajustes e de todos os parâmetros utilizados para sua definição. No entanto, não houve qualquer resposta à notificação. " Por fim, alegam que "Essa conduta evidencia abuso de forma e desvio de finalidade contratual, amplamente rechaçados pela jurisprudência, por configurarem tentativa de burlar a regulação da ANS e onerar indevidamente o consumidor. Restou, assim, aos autores recorrer ao Judiciário para ver reconhecida a verdadeira natureza familiar do contrato e a aplicação dos reajustes regulados, assegurando transparência e equilíbrio à relação contratual." Documentos acostados às fls. 33/273. Decisão às fls. 274/281, onde este juízo indeferiu os benefícios da assistência judiciária gratuita em prol da parte autora, inverteu o ônus da prova e deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na exordial, determinando a modificação do índice de aumento do plano de saúde dos autores, devendo a empresa ré se basear nos índices estipulados pela ANS para os Planos de Saúde Familiar, com valor inicial de R$ 2.678,12 (dois mil, seiscentos e setenta e oito reais e doze centavos), sob pena de multa no importe de 3.000,00 (três reais), por cada cobrança indevida, limitada ao patamar de R$ 15.000,00 (trinta mil reais), iniciando-se na próxima fatura, e devendo permanecer o reajuste definido pela ANS nas demais mensalidades até decisão ulterior deste juízo. Contestação às fls. 382/398, onde, preliminarmente, alegou ausência de pressupostos processuais. No mérito, requereu a improcedência dos pedidos autorais. Documentos acostados às fls. 399/700. Réplica às fls. 722/750. É o relatório. Fundamento e decido. Do julgamento antecipado do mérito Na espécie, compulsando-se os autos do presente processo, vê-se que elementos de persuasão já existem para a outorga da prestação jurisdicional requerida, posto que as provas documentais carreadas aos autos já deram ensejo à formação do livre convencimento deste Magistrado, sendo desnecessária, portanto, a produção de novas provas, pois, como já mencionado, existem nos autos de elementos de convicção suficientes, de fatos e de direito, que autorizam o julgamento da ação. Preliminar I. Ausência de pressuposto processual A preliminar não merece acolhimento. A petição inicial atende aos requisitos dos arts. 319 e 330 do CPC, pois expõe de forma clara os fatos, os fundamentos jurídicos e os pedidos formulados. A parte autora delimitou a controvérsia ao sustentar a natureza de "falso coletivo" do contrato e a abusividade dos reajustes aplicados, indicando as razões pelas quais pretende sua revisão. A ausência de planilha de cálculos ou de memória detalhada não conduz ao indeferimento da inicial, porquanto a apuração do eventual excesso de cobrança constitui matéria de mérito, a ser examinada no curso da instrução e, se necessário, em liquidação de sentença. Assim, rejeito a preliminar de ausência de pressupostos processuais.. Do mérito Apreciadas as questões processuais, passo à análise do mérito. De início, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que a demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que as partes rés se amoldam à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo. Além disso, as partes demandadas prestam serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista. O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608- STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva. No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: "Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados). Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do dano, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços. De pronto, urge registrar que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020). Não se deve, por outro lado, imputar às operadoras de plano de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas. A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada. Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles. Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo CDC. No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada. No caso em tela, a autora pretende, em caráter limitar, modificar o índice de reajuste imposto pela pessoa jurídica ré, sob o argumento de que o índice aplicável seria abusivo. Faz-se mister, contudo, trazer alguns esclarecimentos a respeito das modalidades de plano de saúde atualmente existentes: plano individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. A primeira corresponde ao negócio jurídico firmado por pessoa física, de forma direta, perante o plano de saúde ou empresa corretora autorizada, sendo essa modalidade desvinculada de restrições quanto à adesão; a segunda diz respeito ao contrato firmado por empresa ou órgão com vistas ao atendimento de seus empregados ou funcionários, sendo imperiosa a necessidade de comprovação, para tanto, de um vínculo empregatício ou estatutário; a terceira se verifica quando a contratação é efetivada por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos, cooperativas e associações profissionais (art. 9º da RN nº 195/2009 da ANS). Cada uma dessas modalidades possui regulamentação própria, havendo grande distinção entre os contratos individuais e os coletivos. Tal diferença se dá porque "a Lei nº 9.566/98 teve por objetivo conferir maior proteção aos titulares de planos individuais, diante da posição de maior vulnerabilidade do consumidor singularmente considerado e, também, inserir mecanismo destinado a permitir que, nos contratos coletivos, a pessoa jurídica contratante exerça o seu poder de barganha na fase de formação do contrato, presumindo-se que o maior número de pessoas por ela representadas desperte maior interesse da operadora do plano de saúde". No que pertine aos reajustes, a Lei dos Planos de Saúde expressamente autoriza, inclusive, o aumento decorrente de faixa etária para as pessoas acima de 60 (sessenta) anos. Essa mudança se dá porque "quanto mais avançada a idade do segurado, independentemente de ser ele enquadrado ou não como idoso, maior será seu risco subjetivo, pois normalmente a pessoa de mais idade necessita de serviços de assistência médica com maior frequência do que a que se encontra em uma faixa etária menor". Nesse passo, o envelhecimento é causa que, naturalmente, faz com que o usuário precise, com maior frequência, de atendimento médico, razão pela qual é comum que os contratos de assistência à saúde prevejam reajuste em decorrência do aumento da idade do segurado. Afinal, "os valores cobrados pela seguradora a título de prêmio devem ser proporcionais ao grau de probabilidade de ocorrência do evento risco coberto. Maior o risco, maior o valor do prêmio". Acontece que, para o STJ, consoante entendimento firmado em sede de recurso repetitivo, o aumento oriundo da mudança de faixa etária somente pode ser autorizado se presentes determinados requisitos, a saber: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. STJ. 2ª Seção. REsp 1568244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14/12/2016 (recurso repetitivo). STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1191139/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 27/02/2018. (Grifos aditados). Nesse viés, a legalidade do reajuste pressupõe previsão contratual, respeito às normas regulamentadoras da atividade de assistência à saúde privada e razoabilidade dos índices, estes fixados levando em conta base atuarial idônea. Urge explanar ainda que o CDC enquadra como abusiva, dentre outras, a prática de elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços (Art. 39, X, do CDC) e de aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou contratualmente estabelecido (art. 39, XIII, do CDC). Ademais, o CDC expressamente reputa nulas de pleno direito as cláusulas que possuam disposições que: "Art. 51 [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; [...] X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral; [...] XIII - autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração". (Grifos aditados). Na situação em espeque, vislumbro que a contratação da parte autora foi feita na modalidade coletiva empresarial. No entanto, a parte demandante afirma que tal circunstância é meramente formal, pois o plano é composto unicamente pelo seu grupo Familiar. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar contratos de planos de saúde coletivos com número reduzido de participantes, notadamente nos casos em que se verifica a configuração de "falso coletivo", reconhece a possibilidade de sua equiparação a planos de saúde individuais ou familiares, aplicando-se, nesse contexto, as normas e proteções específicas previstas para essas modalidades contratuais. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade dos reajustes realizados pela recorrente e determinou a aplicação dos reajustes anuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, considerando que o plano coletivo é atípico e abarca apenas 4 vidas. 2. Esta Corte Superior entende que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. Agravo improvido. (AgInt no AREsp n. 2.285.008/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) (grifos nossos) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM 3 (TRÊS) BENEFICIÁRIOS. RECURSO ESPECIAL EM CONFRONTO COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. FALTA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias. Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista" (EREsp 1.692.594/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/2/2020, DJe 19/2/2020). 2. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. "O Tribunal local consignou se tratar de um contrato 'falso coletivo', porquanto o plano de saúde em questão teria como usuários apenas poucos membros de uma mesma família. Modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fático-probatório. Incidência das Súmulas 5, 7 do STJ" (AgInt no AREsp n. 2.018.303/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/5/2022, DJe de 1º/6/2022). (grifos nossos) Em casos tais, caracterizado o caráter de "falso coletivo" do plano de saúde, a orientação da Corte Cidadão é no sentido de que o reajuste anual não pode ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices da ANS. Com efeito, constata-se que o "plano coletivo" em questão é composto por apenas duas pessoas, ambas integrantes de uma mesma família. Nesse contexto, é cabível sua classificação como plano familiar, ao qual devem ser aplicados os pressupostos de um plano individual, com os reajustes limitados aos índices fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ademais, os reajustes anuais efetuados com fundamento em contrato coletivo de adesão podem ser considerados ilícitos ou abusivos quando desproporcionais à sinistralidade ou quando realizados sem a devida prestação de informações claras e precisas, conforme assegura o art. 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, haverá abusividade nos reajustes caso não sejam acompanhados de explicações detalhadas aos contratantes sobre os parâmetros utilizados para definir os índices aplicados, com a devida descrição objetiva dos referenciais adotados. Tal prática impõe ao consumidor uma situação de evidente desvantagem, em afronta ao disposto no art. 51, incisos IV e X, do Código de Defesa do Consumidor. É incumbência da operadora do plano de saúde desincumbir-se do ônus probatório, mediante a apresentação de provas técnicas idôneas, acerca dos fundamentos fáticos que justifiquem o percentual de reajuste aplicado, em conformidade com o disposto no art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, bem como com a distribuição dinâmica do ônus da prova prevista no art. 373, §1º, do Código de Processo Civil. No caso em apreço, verifica-se que a operadora não logrou êxito em demonstrar, de forma clara e objetiva, os critérios utilizados para alcançar o reajuste que elevou a mensalidade ao patamar de R$ 4.880,50 (quatro mil oitocentos e oitenta reais e cinquenta centavos). Tal omissão configura o referido reajuste como abusivo, mostrando-se incompatível com a realidade contratual pactuada entre as partes, entendimento que encontra respaldo na jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. BENEFICIÁRIOS QUE SE RESTRINGEM AO NÚCLEO FAMILIAR DO QUADRO SOCIETÁRIO DA ESTIPULANTE CONSISTENTE EM TRÊS SEGURADOS. "FALSO COLETIVO". Parte agravante que se insurge contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo a quo que indeferiu a tutela de urgência para afastar o reajuste do plano de saúde contratado por sinistralidade. Insurgência que merece acolhimento. Incontroverso que, a despeito da modalidade coletivo empresarial do produto contratado junto à operadora de plano de saúde agravada em janeiro de 2013, os beneficiários contemplados se restringiram ao núcleo familiar do quadro diretivo da estipulante . Indícios suficientes para que, nesta fase de exame perfunctório, se verifique a probabilidade do direito decorrente de elementos que apontam para a hipótese de "falso coletivo", além do perigo da demora e resultado útil do processo, porquanto dois beneficiários são idosos, condição que naturalmente reclama maior cautela em relação às questões afetas à saúde. Presença dos elementos autorizados da tutela antecipada, nos termos do artigo 300, do Código de Processo Civil. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 21480446320198260000 SP XXXXX-63.2019.8.26.0000, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 12/09/2019, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/09/2019 (sem grifos no original) PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Plano coletivo empresarial não sujeito em tese aos índices previstos pela ANS. Plano da autora, contudo, que se qualifica como "falso coletivo", pois cobre apenas núcleo familiar de quatro vidas. Contratação de plano nitidamente individual - pelo seu escopo e função econômica - como plano coletivo tem a finalidade de tangenciar e fugir do controle de normas cogentes. Aplicação do Código de Defesa Consumidor. Reajustes limitados aos índices da ANS. Pretensão restitutória corretamente acolhida. Ação procedente. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10162072520208260562 SP 1016207-25.2020.8.26.0562, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 09/11/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021) Considerando a natureza essencialmente individual ou familiar do contrato em questão, é incabível a aplicação dos reajustes previstos para contratos empresariais ou coletivos, devendo ser observados os índices estabelecidos pela ANS para essa modalidade contratual. Nesse contexto, resta evidente a abusividade nos reajustes aplicados às mensalidades da parte autora, que deverão ser revistas, em razão da inexistência de prova do aumento da sinistralidade ou dos custos médico-hospitalares durante o período. Diante do exposto, acolho o pedido de declaração de nulidade das cláusulas que preveem reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares, determinando a substituição dos índices aplicados ao plano coletivo pelos índices anuais autorizados pela ANS para contrato familiar/individual. Adicionalmente, condeno a ré à devolução dos valores pagos a maior pela parte autora, de forma simples, observada a prescrição trienal, conforme preconizado no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002, sendo a matéria a ser discutida em sede de liquidação de sentença. Dispositivo Ante o exposto, extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do CPC/15, julgando parcialmente procedente os pedidos autorais, para: a) confirmar a tutela de urgência concedida às fls. 274/280; b) declaração de nulidade das cláusulas que preveem reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares, determinando a substituição dos índices aplicados ao plano coletivo pelos índices anuais autorizados pela ANS para contrato familiar/individual; c) condeno a ré à devolução dos valores pagos a maior pela parte autora, de forma simples, observada a prescrição trienal, conforme preconizado no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002, sendo a matéria a ser discutida em sede de liquidação de sentença, incidirá juros desde a citação, observando a taxa SELIC e correção monetária desde o efetivo prejuízo, motivo pelo qual serão calculados unicamente pelo IPCA; d) ordenar que a parte ré arque integralmente com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com base nos arts. 322, §1º, e 85, §2º, do CPC/15. Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença. Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015). Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Maceió (AL), 27 de julho de 2026. Maurício César Breda Filho Juiz de Direito
