Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. PLANO NÃO ADAPTADO. IMPLANTAÇÃO DE MARCAPASSO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA VIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência que determinou o custeio de procedimento de implantação de marcapasso em paciente internado em unidade de terapia intensiva, bem como condenando a seguradora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão As questões submetidas a julgamento consistem em definir: (i) se a operadora de saúde poderia negar cobertura ao procedimento indicado pelo médico assistente sob o fundamento de que o contrato foi celebrado anteriormente à Lei nº 9.656/98 e contém cláusula de exclusão de próteses e materiais especiais; (ii) se a recusa configura exercício regular de direito; e (iii) se estão presentes os pressupostos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. Razões de decidir Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado ao regime legal superveniente, permanece submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A cobertura da enfermidade impede que a operadora restrinja o procedimento ou o material indispensável ao tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente em contexto de urgência e risco concreto à vida do segurado. A negativa de cobertura de implante de marcapasso, indicado em caráter emergencial para paciente internado em unidade de terapia intensiva, revela-se abusiva por frustrar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça é firme no sentido de que cláusulas restritivas não podem impedir a realização de tratamento indispensável à preservação da vida e da integridade física do beneficiário. A recusa indevida de cobertura médico-hospitalar em situação de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por agravar a situação de fragilidade emocional do paciente e gerar legítima sensação de desamparo. A indenização fixada em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução. A sentença integrativa que adequou os consectários legais ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.368 encontra-se em conformidade com a orientação jurisprudencial vigente. IV. Dispositivo e tese Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, desde que não administrados por entidade de autogestão. É abusiva a negativa de cobertura de implante de marcapasso indicado pelo médico assistente para tratamento de enfermidade coberta contratualmente, ainda que o contrato contenha cláusula restritiva relativa a próteses ou materiais especiais. A recusa indevida de cobertura médico-hospitalar em situação de urgência e risco à vida configura dano moral indenizável. Mantida a condenação, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51; Código Civil, arts. 421 e 422; Código de Processo Civil, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.024.035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 26/06/2024; TJPE, Apelação Cível nº 0011065-86.2022.8.17.2001, Rel. Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo, j. 08/02/2024; TJPE, Apelação Cível nº 0005477-30.2024.8.17.2001, Rel. Des. Paulo Roberto Alves da Silva, j. 03/09/2025.