Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0047603-27.2026.8.17.2001 AUTOR(A): DANILO MALHEIROS MENELAU REPRESENTANTE: DIRCEU SILVA MENELAU RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MEDICAMENTO. NOTA TÉCNICA NATJUS FAVORÁVEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ABALO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Vistos etc. Danilo Malheiros Menelau, devidamente qualificado nos autos e por meio de advogado constituído, propôs a presente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde, igualmente qualificado. O autor afirma ser usuário de plano de saúde ofertado pelo réu, sendo portador de deficiência intelectual (Síndrome de Down – CID Q90 e diagnosticado com Retocolite Ulcerativa Pancolônica (CID K51.0) desde 1990. Explana que o réu sempre autorizou tratamentos médicos, tendo apresentado em fevereiro desse ano recrudescimento sintomático (diarreia mucossanguinolenta) com achado de "enantema, várias microerosões e algumas úlceras rasas friáveis em todos os segmentos colônicos, Mayo 3, demonstrando piora expressiva do padrão endoscópico". Argumenta negativa de cobertura para novo tratamento com utilização de SIMPONI (Golimumabe), pugnando pela concessão de tutela provisória para imediata autorização e custeio do medicamento. No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação do réu em danos morais no valor de R$ 10.00,00. Juntou procuração, documentos e recolheu custas. O juízo determinou a remessa para parecer NatJus e manifestação do réu. Réu apresentou manifestação e contestação. Impugnou o valor da causa. No mérito, resumidamente, explanou solicitação em desacordo com normas da ANS e contrato não adaptado. Argumentou exercício regular de direito e ausência de danos morais indenizáveis. Pugnou pela improcedência da ação, juntou procuração e documentos. Autor apresentou réplica e reiterou pedido de tutela provisória, ao passo em NatJus anexou Nota Técnica. O juízo deferiu a tutela provisória e oportunizou etapa de produção probatória. Autor informou ausência de novas provas e réu alegou cumprimento da liminar. É o relatório. Passo a decidir. De início, verifico que autor levou em consideração orçamento relacionado com o pedido de obrigação de fazer, notadamente os custos necessários para realizar o tratamento com a medicação pretendida por 12 meses, além do valor pretendido a título de danos morais. Considerando ser este o valor pretendido pelo autor, afasto a impugnação ao valor da causa, com base no art. 292, V e VI do CPC. Trata-se de ação onde o autor pede que o réu seja compelido a arcar autorização e custeio para tratamento de Retocolite Ulcerativa Pancolônica (CID K51.0) com utilização do medicamento SIMPONI (Golimumabe). O réu, por sua vez, concentra sua defesa na ausência do dever de custeio e consequente inexistência do dever de indenizar. Antes de tudo, é necessário esclarecer que estamos diante de clara relação de consumo e, portanto, aplica-se ao caso trazido à baila os dispositivos normativos contidos na Lei 8.078/90, para regulação e equilíbrio da relação contratual. Aliás, esse tema já se encontra pacificado por meio da Súmula 469 do STJ ao determinar: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Há, desta forma, que se analisar o contrato firmado entre as partes e verificar a validade das cláusulas estabelecidas, as quais devem estar em total observância às regras previstas no Código Protetivo, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito. O cerne da questão posta em análise é se a empresa demandada deve ou não arcar com os custos do tratamento medicamentoso em favor do autor. A necessidade de tratamento restou provada mediante laudo médico realizado pelo Dr. João Casa Nova (CRM 24980), pugnando pela concessão do medicamento (ID nº 241962662). Aliás, conforme relatado, o próprio réu vinha autorizando e custeando anteriores medidas de tratamento para a moléstia que acomete o autor, mostrando-se contraditória a posterior negativa para novo medicamento. Ressalte-se que o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário exarou Nota Técnica 530516 nos presentes autos, concluindo de forma favorável pela utilização da terapia em tratamento do autor. Em justificativa da conclusão: "O medicamento solicitado, GOLIMUMABE, consta no Rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para RETOCOLITE ULCERATIVA, condição clínica do autor. A Resolução Normativa da ANS vigente (RN nº 465/2021, que dispõe sobre Rol de Procedimentos, no seu Artigo 17, § 1º, Inciso VI, está claro que os planos de saúde não são obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar, exceto três casos específicos: antineoplásico orais (câncer), home care ou biológicos para algumas doenças crônicas. Desde a edição da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter natureza exemplificativa, e não mais taxativa. Assim, procedimentos, tratamentos ou dispositivos não expressamente listados no rol podem ser cobertos pelos planos de saúde quando houver prescrição médica fundamentada, comprovação cientifica de eficácia e inexistência de alternativa terapêutica equivalente prevista no rol (...) Diante do exposto, considerando que o golimumabe possui previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para retocolide ulcerativa, que o autor apresenta retocolide ulcerativa pancolônica com perda secundária de resposta ao vedolizumabe e atividade persistente da doença, bem como o conjunto de evidências cientificas disponíveis que demonstram benefício do medicamento para indução e manutenção da resposta clínica nessa condição, este NATJUS conclui de forma favorável ao pleito do autor”. Assim, há que ser autorizado o tratamento com a medicação informada, diante do cenário apresentado nos autos e constatado pelo núcleo especializado. Desse modo, acolho o pedido relacionado com a obrigação de fazer. No que concerne ao pleito de indenização por danos morais, o caso em apreço amolda-se à exceção consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça. No julgamento do Tema Repetitivo 1.365, firmou-se o entendimento de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral quando demonstrada alteração anímica em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento. Na hipótese vertente, o abalo psicológico é evidente e qualificado: o autor, teve o procedimento medicamentoso negado em momento de extrema fragilidade. Tal quadro ultrapassa as raias do mero descumprimento contratual, atingindo frontalmente a dignidade, a integridade psíquica e a incolumidade da entidade familiar. O arbitramento do dano moral deverá atender ao caráter dúplice da reprimenda de forma a que o valor da condenação possa conferir um alento pelo sofrimento, pela angústia e pela privação suportados pelo autor e ao mesmo tempo tenha o condão de desestimular os responsáveis para que fatos idênticos não tornem a acontecer. Deve-se sopesar também a repercussão do dano em relação a terceiros, bem como a capacidade econômica do devedor e do credor. Na presente hipótese, levando-se em consideração que os fatores acima alinhavados, justifica o arbitramento do dano moral no valor de R$ 5.000,00; solução que reputo mais justa e equânime para o caso. Ante o exposto, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para condenar o réu: a) Na obrigação de fazer correspondente a autorização e custeio do medicamento descrito nos autos, conforme prescrições médicas acostadas, confirmando a liminar concedida; e b) Ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora pela taxa Selic contado a partir da citação (descontada a quantia equivalente ao IPCA em razão da Selic trazer em sua composição taxa de juros de mora e correção monetária). A partir da data desta sentença começará a fluir também a correção monetária, conforme estabelece a Súmula 362 do STJ, devendo, portanto, incidir a Selic integralmente sem o desconto do IPCA. Condeno o réu ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em Julgado, arquivem-se os autos. Recife/PE, 14 de agosto de 2026. José Alberto de Barros Freitas Filho Juiz de Direito
