Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0889198-44.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: ANDRIEL JULIO FERNANDES DE ARAUJO Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ANDRIEL JULIO FERNANDES DE ARAUJO em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos qualificados nos autos. O autor narrou ser beneficiário de plano de assistência à saúde operado pela ré (carteira nº 00620040000960896) e ter sido diagnosticado em agosto de 2025 com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID-10: G35), enfermidade crônica e autoimune que atinge o sistema nervoso central. Destacou ter apresentado surto medular grave com lesão extensa de D5 a D7, situação em que a médica neurologista assistente prescreveu, em caráter de urgência, a terapia imunobiológica com o fármaco KESIMPTA (Ofatumumabe) 20 mg, justificando a imprescindibilidade do medicamento direcionado a células B e a inadequação clínica do fármaco Natalizumabe (Tysabri) para o seu perfil patológico. Aduziu que a demandada negou a cobertura assistencial solicitada sob o argumento de não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT nº 65.13 da RN/ANS nº 465/2021) e de ausência de previsão do medicamento no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Defendeu a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da recusa, a gravidade de seu estado de saúde e a configuração de danos morais indenizáveis, pugnando pela concessão da tutela provisória para o fornecimento imediato da medicação e, ao final, pela procedência dos pedidos para confirmação da obrigação de fazer e condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de reparação extrapatrimonial (ID 167138593). Instada previamente sobre o pleito liminar (ID 167166647), a demandada manifestou-se contrariamente à concessão da tutela (ID 168084182). Em virtude de inconsistência redacional na petição inicial tocante à tutela provisória, foi determinada a respectiva emenda (ID 168442215), ato cumprido tempestivamente pela parte autora para retificar o pedido liminar em conformidade com o fármaco prescrito (ID 168627695). Por meio de decisão interlocutória fundamentada (ID 168732278), foram concedidos os benefícios da justiça gratuita, deferida a inversão do ônus da prova e deferida a tutela de urgência para determinar à ré o fornecimento do medicamento KESIMPTA (Ofatumumabe) 20 mg no prazo de dez dias, sob pena de bloqueio financeiro. A operadora de saúde comprovou o cumprimento da medida liminar nos autos (ID 171139454). Citada, a demandada ofertou contestação tempestiva (ID 171827634). Em sede preliminar, impugnou a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a legitimidade da recusa administrativa calcada na taxatividade mitigada do rol da ANS, na ausência de preenchimento dos requisitos da DUT nº 65.13 da RN/ANS nº 465/2021, na existência de terapias de primeira linha e na necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do contrato. Argumentou a ausência de ato ilícito apto a gerar danos morais, postulando a total improcedência dos pedidos inaugurais ou a fixação moderada de eventual verba indenizatória. A parte autora apresentou réplica à contestação rebatendo as teses defensivas e reiterando os termos da petição inicial (ID 172082872). Intimadas as partes acerca da produção de outras provas (ID 176086405), autor e ré manifestaram desinteresse na dilação probatória e requereram o julgamento antecipado do mérito (ID 180085930 e ID 183283252). Juntou-se aos autos certidão de trânsito em julgado do acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0820961-23.2025.8.20.0000, interposto pela cooperativa médica ré, o qual negou provimento ao recurso e manteve integralmente a tutela de urgência deferida neste juízo (ID 187289627). Vieram os autos conclusos para sentença (ID 189399734). É o relatório necessário. Fundamento e decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Do Julgamento Antecipado do Mérito O processo comporta julgamento imediato no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista que a matéria fática relevante para o desate da lide encontra-se devidamente demonstrada pela prova documental coligida aos autos, inexistindo necessidade de produção de outras provas em audiência ou perícia, manifestando ambas as partes expresso desinteresse na dilação instrutória (ID 180085930 e ID 183283252). 2.2. Da Impugnação à Justiça Gratuita A demandada suscitou preliminar de impugnação à concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita deferida ao autor, aduzindo ausência de comprovação idônea de sua incapacidade econômica (ID 171827634). A impugnação não merece acolhimento. Nos termos do artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil, presume-se verdadeira a declaração de hipossuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. A revogação do benefício exige do impugnante a apresentação de elementos probatórios concretos e objetivos capazes de demonstrar que o beneficiário detém capacidade econômico-financeira incompatível com a gratuidade, ônus do qual a ré não se desincumbiu, limitando-se a tecer alegações genéricas desacompanhadas de qualquer documento. Ademais, a qualificação do autor e os elementos constantes dos autos evidenciam sua condição de motorista de aplicativo atualmente acometido por enfermidade neurológica severa (ID 167138593 e ID 167138602), mantendo-se incólume a presunção legal de insuficiência financeira. Rejeita-se, pois, a preliminar arguida. 2.3. Do Mérito: Relação de Consumo e Incidência das Normas Protetivas A controvérsia cinge-se a perquirir a licitude da recusa da operadora ré em autorizar e custear o medicamento KESIMPTA (Ofatumumabe) 20 mg prescrito ao autor, bem como a ocorrência de danos morais passíveis de indenização pecuniária. A relação jurídica em exame submete-se aos ditames da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), na esteira do Enunciado nº 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, figurando o autor como consumidor do serviço de assistência médico-hospitalar e a cooperativa ré como fornecedora. Nesse contexto, aplicam-se os princípios fundamentais da boa-fé objetiva, da função social dos contratos e da interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, conforme preconiza o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, reputando-se nulas de pleno direito as estipulações que coloquem o aderente em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais inerentes à própria natureza do pacto (artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do CDC). 2.4. Do Dever de Cobertura do Medicamento e Abusividade da Negativa A demandada fundamentou sua recusa administrativa na ausência de previsão do fármaco no rol de procedimentos da ANS e no não atendimento aos critérios da Diretriz de Utilização nº 65.13 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 (ID 167138598). Contudo, a recusa operada não encontra respaldo jurídico. A Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, fixou em seu artigo 10, § 12, que o rol da ANS constitui referência básica de cobertura. Em seu § 13, estabeleceu que a cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol deve ser autorizada desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação de órgãos técnicos competentes, a exemplo da CONITEC. No caso concreto, restou amplamente demonstrado por relatório médico circunstanciado elaborado por médica especialista em Neurologia (ID 167138602) que o paciente é portador de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID G35) com múltiplos fatores de mau prognóstico, incluindo lesão medular extensa em D5 a D7 e surto recente com necessidade de pulsoterapia. O laudo médico justificou tecnicamente a urgência e a necessidade do fármaco KESIMPTA (Ofatumumabe) 20 mg, esclarecendo que a alternativa constante no rol (Natalizumabe) atua em barreiras de células T e se mostrava inadequada ao caso, sendo indispensável fármaco com atuação em células B para evitar rápida degeneração axonal e incapacidade progressiva do paciente (ID 167138602). Ressalte-se que o medicamento postulado possui registro sanitário perante a ANVISA e indicação terapêutica respaldada cientificamente, tendo a própria Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, no julgamento definitivo do Agravo de Instrumento nº 0820961-23.2025.8.20.0000, assentado a imprescindibilidade da cobertura e a ilegalidade da negativa administrativa (ID 187289627). Não cabe à operadora de plano de saúde escolher a conduta terapêutica ou substituir a avaliação do médico assistente habilitado, que detém o contato direto com o paciente e a responsabilidade pelo seu prognóstico clínico. A respeito da abusividade na recusa de cobertura de medicamento indispensável ao tratamento de paciente com esclerose múltipla, assim julgou o Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) para tratamento de esclerose múltipla, mesmo não constando no rol da ANS, e ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito, mesmo não constando no rol da ANS, e se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. Razões de decidir 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente. 4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS é inadequada, especialmente diante da prescrição médica e da gravidade do quadro clínico. 5. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral. IV. Dispositivo 6. Recurso não provido. (REsp n. 2.218.047/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) De igual modo, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte consagra a abusividade da restrição administrativa: EMENTA: Agravo de Instrumento nº 0813339-87.2025.8.20.0000 Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogado: Igor Macêdo Facó (OAB/CE 16.470) Agravada Anne Kelly Vital Soares Advogado: Karyl Lamarck Silvério Pereira (OAB/RN 12.766) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Ementa : DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. NATALIZUMABE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão do Juízo da Vara Única da Comarca de Pendências/RN, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por Anne Kelly Vital Soares, que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Natalizumabe 300 mg EV/mês à parte autora, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da decisão que determinou, em sede de tutela de urgência, o fornecimento do medicamento Natalizumabe à paciente diagnosticada com Esclerose Múltipla, frente à alegação da operadora de saúde de não preenchimento dos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) da ANS e da ausência de obrigatoriedade contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre plano de saúde e beneficiário é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo as cláusulas contratuais interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que é abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por médico assistente, mesmo fora das hipóteses previstas nas DUTs da ANS, desde que demonstradas a urgência, a eficácia e a indispensabilidade do tratamento. 5. O medicamento Natalizumabe encontra-se incluído no Rol da ANS, sendo sua cobertura obrigatória, ainda que condicionada ao atendimento de critérios técnicos que não podem se sobrepor à prescrição fundamentada e individualizada emitida por especialista, diante de quadro clínico grave e progressivo. 6. A análise judicial, em sede de tutela de urgência, deve privilegiar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, admitindo a flexibilização das diretrizes administrativas quando o caso concreto evidenciar risco de agravamento do quadro clínico ou de irreversibilidade dos danos. 7. A própria operadora informou ter autorizado o fornecimento do medicamento, ainda que sem o completo cumprimento das DUTs, o que enfraquece a tese de risco à reversibilidade da decisão e demonstra reconhecimento tácito da necessidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento : 1. A recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por médico assistente é abusiva quando presentes a urgência, a eficácia e a indispensabilidade terapêutica, mesmo diante do não preenchimento integral das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. 2. O direito à saúde, amparado pela prescrição médica fundamentada e pelo quadro clínico do paciente, prevalece sobre critérios administrativos estabelecidos unilateralmente pelas operadoras de planos de saúde. 3. A inclusão do medicamento no Rol da ANS, ainda que com restrições, impõe cobertura obrigatória quando o caso concreto demonstrar sua necessidade para preservar a saúde e a vida do beneficiário. Dispositivos relevantes citados : CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada : STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp n. 1.926.799/DF, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 12.08.2024, DJe 15.08.2024; TJRN, AI nº 0805459-44.2025.8.20.0000, Primeira Câmara Cível, Rel. Des. Dilermando Mota, j. 09.06.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos esses autos, sendo parte as acima identificadas, Acordão os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer Ministerial, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 08133398720258200000, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/12/2025, PUBLICADO em 07/12/2025) Destarte, a conduta da demandada em negar a cobertura necessária frustra a finalidade precípua do pacto de assistência à saúde, devendo ser confirmada em definitivo a tutela de urgência deferida nos autos para determinar o custeio e fornecimento integral e contínuo do medicamento prescrito. 2.5. Dos Danos Morais: Configuração e Arbitramento No que tange aos danos morais, a recusa indevida da operadora de plano de saúde extrapolou o mero inadimplemento contratual. Ainda que a simples recusa não configure dano moral presumido de forma automática, a teor da tese firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1365, a situação vivenciada pelo autor caracteriza violação concreta e grave aos direitos da personalidade, gerando manifesto abalo anímico. O paciente encontrava-se em estado clínico de elevada gravidade, com diagnóstico recente de doença neurológica crônica, degenerativa e progressiva, tendo acabado de vivenciar surto medular com necessidade de pulsoterapia (ID 167138602). A recusa injustificada da medicação pelo plano de saúde, no momento em que o paciente mais necessitava da assistência para conter a evolução de déficits neurológicos motores permanentes, intensificou o sofrimento, a angústia e a sensação de desamparo, ultrapassando os limites do mero dissabor. O dever de indenizar decorre expressamente dos artigos 186 e 927 do Código Civil e do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Adotando-se o método bifásico de quantificação preconizado pelo Superior Tribunal de Justiça e em observância aos postulados da razoabilidade e proporcionalidade (artigo 944 do Código Civil), considerando a gravidade da moléstia, a capacidade econômica da ré e a extensão do prejuízo psicológico suportado pelo beneficiário, fixa-se a indenização por danos morais no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Tal montante atende à finalidade compensatória e ao caráter pedagógico-desestimulador da responsabilidade civil, prevenindo o enriquecimento sem causa. Quanto aos consectários legais sobre a indenização por danos morais, a correção monetária deve incidir a partir da data desta sentença (Súmula nº 362 do STJ), aplicando-se o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), nos termos do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil. Tratando-se de responsabilidade decorrente de relação contratual, os juros de mora fluem a contar da citação inicial (artigo 405 do Código Civil), calculados pela taxa legal do artigo 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic) deduzida da variação do IPCA. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial para: a) confirmar em definitivo a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 168732278) e condenar a ré UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer consistente em autorizar e fornecer de forma integral e ininterrupta ao autor ANDRIEL JULIO FERNANDES DE ARAUJO o medicamento KESIMPTA (Ofatumumabe) 20 mg, na forma, posologia e periodicidade prescritas pelo médico assistente, enquanto persistir a indicação clínica do tratamento; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com correção monetária pelo IPCA a incidir a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ e art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e juros de mora pela taxa legal do artigo 406 do Código Civil (Selic deduzida do IPCA) a contar da citação (artigo 405 do Código Civil). Em atenção ao disposto na Súmula nº 326 do Superior Tribunal de Justiça, a fixação de indenização por danos morais em montante inferior ao postulado na exordial não enseja sucumbência recíproca. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da parte autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, compreendendo a verba indenizatória e o proveito econômico obtido com a cobertura médica, com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
