Ementa
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO DO TRATAMENTO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO. COBERTURA DEVIDA. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por criança, representada por sua genitora, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde. Pretende-se o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, compreendendo terapias especializadas, inclusive acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar, bem como reparação pelos danos morais decorrentes da recusa de cobertura. A prescrição médica indica tratamento intensivo e contínuo, baseado em intervenção multidisciplinar e metodologia ABA, com acompanhamento por profissionais de diferentes áreas, destinado ao desenvolvimento cognitivo, motor, sensorial, comportamental e comunicacional da criança. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO As questões em discussão consistem em definir: (i) se a ausência de negativa administrativa formal afasta o interesse processual da parte autora; (ii) se o processo deve ser suspenso em razão do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000; (iii) se a operadora está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, diante da insuficiência da rede credenciada; (iv) se o acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar, quando expressamente indicado em prescrição médica fundamentada e inserido em plano terapêutico individualizado, integra a cobertura assistencial devida à criança com TEA; e (v) se a recusa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso, caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O interesse processual decorre da necessidade e da utilidade da tutela jurisdicional. A inexistência de negativa administrativa formal não conduz, por si só, à carência de ação quando a conduta da operadora evidencia resistência concreta à prestação integral reclamada, inclusive mediante ausência de solução efetiva ou limitação da cobertura e do reembolso. A suspensão do processo em razão de incidente de assunção de competência não decorre automaticamente das regras pertinentes ao incidente de resolução de demandas repetitivas, exigindo-se suporte normativo ou determinação específica que imponha a paralisação do feito, circunstância não demonstrada no caso. Nos contratos de assistência à saúde, as limitações de cobertura devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da proteção da confiança e da especial tutela conferida ao consumidor, não sendo legítima restrição que, na situação concretamente demonstrada, inviabilize tratamento necessário à preservação e ao desenvolvimento da saúde do beneficiário. Demonstrada a necessidade de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista e constatada a insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada para proporcionar, de modo adequado e oportuno, a assistência prescrita, mostra-se devida a cobertura necessária à efetiva realização do tratamento, observadas as particularidades clínicas comprovadas nos autos. A jurisprudência da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça admite, em hipóteses excepcionais, o atendimento fora da rede credenciada quando inexistente ou insuficiente estabelecimento ou profissional apto a prestar o serviço necessário, ressalvados os critérios juridicamente aplicáveis ao reembolso. O assistente terapêutico em ambiente escolar integra o tratamento multidisciplinar da criança com Transtorno do Espectro Autista quando sua atuação estiver amparada em prescrição médica fundamentada e em plano terapêutico individualizado que demonstre sua imprescindibilidade para a generalização das habilidades desenvolvidas no ambiente clínico e para a efetividade global da intervenção. A circunstância de a atuação do assistente terapêutico ocorrer no ambiente escolar não basta para descaracterizar sua finalidade terapêutica. Quando tecnicamente demonstrado que o acompanhamento extraclínico constitui extensão necessária do tratamento, a exclusão da cobertura compromete a própria eficácia da intervenção prescrita e esvazia a proteção assegurada à criança. A solução deve observar, de maneira reforçada, o princípio do melhor interesse da criança, a proteção integral e a prioridade conferidas às pessoas em desenvolvimento, bem como a especial condição de hipervulnerabilidade da criança com deficiência, impedindo interpretação contratual que torne ineficaz tratamento indispensável ao seu desenvolvimento biopsicossocial. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial destinado a criança com transtorno do neurodesenvolvimento, quando produz situação de insegurança e compromete a continuidade da assistência necessária, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável nas circunstâncias concretamente verificadas. A indenização por dano moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade e às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, consideradas a natureza do direito atingido, a condição de hipervulnerabilidade do beneficiário e as circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de apelação provido, para reformar a sentença e condenar a operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito à criança, inclusive do assistente terapêutico em ambiente escolar, nos termos da indicação técnica individualizada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Teses de julgamento: 1. A ausência de negativa administrativa formal não afasta o interesse de agir quando demonstrada resistência concreta da operadora à cobertura integral do tratamento prescrito. 2. A insuficiência ou indisponibilidade da rede credenciada para disponibilizar tratamento adequado e tempestivo autoriza, nas circunstâncias legalmente admitidas, a realização do tratamento fora da rede referenciada. 3. O assistente terapêutico em ambiente escolar integra o tratamento multidisciplinar da criança com Transtorno do Espectro Autista quando sua imprescindibilidade estiver demonstrada por prescrição médica fundamentada e plano terapêutico individualizado, por constituir medida destinada à generalização das habilidades e à efetividade da intervenção terapêutica. 4. A exclusão da cobertura exclusivamente em razão de a intervenção ocorrer em ambiente escolar não prevalece quando comprovado que esse acompanhamento constitui extensão necessária do tratamento, à luz do melhor interesse, da proteção integral e do direito fundamental à saúde da criança. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial de beneficiário menor e hipervulnerável caracteriza dano moral quando, consideradas as circunstâncias concretas, ultrapassa o mero inadimplemento contratual. 6. Apelação provida, prevalecendo, quanto à cobertura do assistente terapêutico em ambiente escolar, o entendimento firmado no voto vencedor.