Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE DIAS D'ÁVILA Processo: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL n. 8003698-92.2024.8.05.0074 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE DIAS D'ÁVILA AUTOR: JESSICA KELLY CAMPOS ALVES Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472) REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE16983) SENTENÇA Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Jessica Kelly Campos Alves em face de Unimed Seguros Saúde S/A, partes já qualificadas. A autora alega ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, com mensalidades adimplidas, e apresentar degeneração e luxação recidivante das articulações temporomandibulares, causando dores intensas e dificuldade de mastigação, razão pela qual seu cirurgião bucomaxilofacial prescreveu, em caráter de urgência, dois procedimentos de artroplastia, com utilização de materiais específicos. Sustenta que a ré negou a cobertura dos procedimentos e materiais por suposta ausência de indicação terapêutica e cobertura contratual, conduta que considera abusiva, por contrariar a legislação consumerista, a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS. Defende, ainda, o direito à realização da cirurgia com o profissional de sua confiança, com custeio integral dos honorários médicos e das despesas hospitalares e correlatas. Requer a gratuidade da justiça e, em tutela de urgência, que a ré autorize e custeie integralmente a cirurgia, os materiais prescritos, os honorários médicos, orçados em R$ 6.000,00, e as demais despesas necessárias, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. Ao final, pleiteia a confirmação da tutela, o reconhecimento da abusividade de cláusulas restritivas e a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais. Deferida a gratuidade da justiça ao ID. 443321606. Deferida a liminar ao ID. 447738466. Contestação ao ID. 451322332. Réplica ao ID. 503550261 Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a decidir. Inicialmente, promovo o julgamento antecipado do mérito, com fundamento no art. 355, inciso I, do CPC, pois o arcabouço probatório constante dos autos é suficiente para o deslinde do feito. Registro que o juiz é o destinatário das provas (art. 370 do CPC), razão pela qual cabe a ele promover o julgamento se considerar devidamente instruído o feito, em respeito ao princípio da duração razoável do processo (art. 4º do CPC). Sem preliminares e/ou prejudiciais a analisar, presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao exame do mérito. A controvérsia deve ser solucionada à luz da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de planos de saúde, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, ressalvadas as hipóteses de autogestão. A relação jurídica deve ser interpretada em conformidade com a boa-fé objetiva, o equilíbrio contratual e a legítima expectativa do beneficiário de obter a assistência necessária ao tratamento das enfermidades abrangidas pelo contrato. A Lei nº 9.656/1998 disciplina a cobertura assistencial dos planos privados de saúde, enquanto o Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas e práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou esvaziem a finalidade do contrato. Embora a operadora possa delimitar os riscos e as doenças abrangidos pela assistência contratada, não lhe é dado restringir arbitrariamente o tratamento necessário à enfermidade coberta, substituindo a avaliação do profissional responsável sem fundamentação técnica idônea. No caso concreto, a documentação apresentada evidencia que a autora possui alterações nas articulações temporomandibulares, acompanhadas de luxações recidivantes, dores e limitações funcionais. Diante desse quadro, o profissional assistente prescreveu a realização de artroplastia bilateral, com indicação dos materiais que reputou necessários à execução do procedimento, conforme relatório de ID. 442323655. A prescrição não descreve intervenção meramente estética, mas procedimento destinado ao tratamento de alterações articulares que comprometem funções cotidianas da paciente, como a abertura da boca, a mastigação e a alimentação. A necessidade de cobertura deve, portanto, ser examinada a partir da finalidade terapêutica da intervenção, da documentação clínica apresentada e das regras de cobertura aplicáveis ao contrato, não sendo suficiente a simples discordância administrativa da operadora. A existência de divergência entre o profissional assistente e a junta médica da operadora não autoriza, por si só, a recusa dos procedimentos ou dos materiais prescritos. A Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar disciplina o procedimento de junta médica ou odontológica destinado à solução de divergências técnico-assistenciais e estabelece requisitos para sua constituição e funcionamento. A observância dessas regras é indispensável à legitimidade do procedimento, não podendo a junta ser utilizada como instrumento para afastar, sem justificativa técnica adequada, a terapêutica indicada ao beneficiário. Além disso, a operadora não demonstrou fundamento suficiente para concluir que os materiais prescritos seriam desnecessários ou poderiam ser substituídos por outros sem prejuízo à execução do procedimento. A indicação de insumos específicos pelo profissional responsável deve ser considerada à luz das particularidades clínicas do paciente, cabendo à operadora demonstrar, quando questionada a cobertura, a existência de fundamento contratual e técnico legítimo para a recusa. Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir indevidamente o tratamento necessário à enfermidade abrangida pelo contrato. A negativa de procedimento, medicamento ou material essencial à terapêutica prescrita pode configurar prática abusiva, especialmente quando compromete a efetividade da assistência contratada. Assim, considerando a indicação clínica documentada, a finalidade funcional da artroplastia bilateral das ATMs e a ausência de justificativa suficiente para afastar a prescrição do profissional assistente, deve ser reconhecida a abusividade da negativa de cobertura. A conclusão alcança os materiais indicados no relatório de ID. 442323655, desde que destinados à realização do procedimento prescrito, pois a cobertura da intervenção deve compreender os insumos necessários à sua execução, não sendo razoável autorizar a cirurgia e, simultaneamente, excluir os materiais indispensáveis ao tratamento. Quanto aos honorários do profissional assistente escolhido pela autora, a livre escolha de profissional não credenciado não implica, em toda e qualquer hipótese, obrigação de custeio integral pela operadora. Todavia, a limitação contratual de reembolso não pode ser aplicada de modo a inviabilizar o tratamento coberto quando a operadora não demonstra ter disponibilizado, por sua rede credenciada, profissional apto a realizar o procedimento nas condições clínicas exigidas. No caso, diante das circunstâncias apresentadas e da ausência de demonstração de alternativa adequada efetivamente disponibilizada pela rede credenciada, é devido o custeio dos honorários previstos no orçamento de ID. 442323656, não se mostrando legítima a imposição de limite de reembolso que transfira à beneficiária o ônus decorrente da insuficiência da assistência oferecida. A obrigação de cobertura também compreende o tratamento fisioterápico pós-operatório prescrito no relatório de ID. 442323657. A reabilitação indicada após a artroplastia integra a continuidade terapêutica e visa à recuperação funcional da paciente, de modo que, demonstrada a relação entre a fisioterapia e o procedimento coberto, não se justifica a recusa de custeio sem fundamento técnico ou contratual idôneo. Desse modo, a ré deve autorizar e custear a artroplastia bilateral das articulações temporomandibulares, os materiais necessários à sua realização, os honorários do profissional assistente nos termos do orçamento apresentado e as sessões de fisioterapia pós-operatória prescritas, observadas as indicações clínicas pertinentes. A alegação de irreversibilidade da tutela provisória não altera essa conclusão. A natureza do tratamento e os custos envolvidos não afastam, por si sós, a obrigação contratual de prestar assistência adequada, sobretudo quando a documentação médica ampara a indicação e a recusa se mostra injustificada. A tutela jurisdicional deve assegurar a efetividade do direito à assistência contratada, sem que considerações financeiras genéricas prevaleçam sobre a obrigação de cobertura reconhecida. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, contudo, esse não merece acolhimento. O reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura não conduz automaticamente à configuração de dano moral indenizável. Embora a recusa de tratamento de saúde possa, em determinadas circunstâncias, ultrapassar o mero inadimplemento contratual e atingir direitos da personalidade, é necessário examinar as particularidades do caso e verificar a existência de repercussão extrapatrimonial que justifique a reparação. A jurisprudência distingue a recusa arbitrária que expõe o beneficiário a sofrimento excepcional ou a agravamento concreto de sua condição de saúde daquela decorrente de divergência técnica ou de interpretação contratual, ainda que posteriormente reconhecida como indevida. Nesta última hipótese, a indenização não decorre necessariamente do próprio descumprimento contratual, exigindo-se elementos que evidenciem lesão efetiva a direito da personalidade. A propósito, o Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar controvérsia relativa à negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais necessários à sua realização, reconheceu a abusividade da recusa, mas afastou a condenação por danos morais por entender que o inadimplemento contratual, sem comprovação de excepcional violação aos direitos da personalidade, não gera dano moral presumido (TJSP, Apelação Cível nº 1045768-41.2024.8.26.0114, Rel. Des. Thomaz Carvalhaes Ferreira, Núcleo 4.0 - Turma VIII de Direito Privado 1, julgado em 16/12/2025, publicado em 16/12/2025). Na hipótese dos autos, embora a autora tenha relatado dores e limitações funcionais relacionadas à sua condição clínica, não há demonstração suficiente de que a conduta da ré tenha provocado agravamento concreto do quadro de saúde ou consequência excepcional que, para além da própria negativa de cobertura, caracterize lesão autônoma aos direitos da personalidade. Os elementos probatórios justificam o reconhecimento da obrigação de custear o tratamento prescrito, mas não são suficientes, por si sós, para demonstrar dano moral indenizável. A ilicitude contratual encontra resposta adequada na condenação ao cumprimento da obrigação assistencial, não sendo possível presumir a existência de dano extrapatrimonial apenas em razão da recusa indevida. Por conseguinte, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por JESSICA KELLY CAMPOS ALVES em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida e condenar a ré a autorizar e custear integralmente a artroplastia bilateral das articulações temporomandibulares indicada à autora, incluindo os materiais necessários à realização do procedimento, conforme relatório de ID. 442323655; b) condenar a ré a custear os honorários do profissional assistente escolhido pela autora, conforme orçamento de ID. 442323656, diante da ausência de demonstração de alternativa adequada disponibilizada pela rede credenciada, não se limitando a obrigação aos valores de reembolso contratual; c) condenar a ré a autorizar e custear o tratamento fisioterápico pós-operatório prescrito à autora, conforme relatório de ID. 442323657, na quantidade e pelo período indicados pelo profissional responsável, enquanto subsistir a necessidade terapêutica devidamente demonstrada; Ratifico o prazo de 05 dias úteis para cumprimento e arbitro multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 30.000,00 (vinte mil reais) pelo descumprimento da medida. Em função da sucumbência recíproca, as despesas processuais devem ser divididas entre as partes, nos termos do art. 86 do CPC, na proporção de 80% para a ré e 20% para a autora. Em relação aos honorários, ante a impossibilidade de compensação, arcará cada parte com honorários sucumbenciais do advogado da parte contrária no importe de 10% sobre o valor da causa, ficando a parcela de responsabilidade da parte autora sob exigibilidade suspensa em razão do benefício da gratuidade a que faz jus. Com o trânsito em julgado, devidamente certificado, dê-se baixa com as cautelas legais necessárias e, após, arquivem-se. Em caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar as contrarrazões, caso queira, em 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, §1°, do CPC. Escoado o prazo, após certificação pelo Cartório, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, com nossas homenagens, para apreciação do recurso, tendo em vista que não há mais juízo de admissibilidade neste grau de jurisdição (art. 1.010, §3º, do CPC). Em sendo apresentado recurso adesivo, intime-se o apelante, para apresentar as contrarrazões ao correlato recurso, nos termos do artigo 1.010, §2º, do CPC. Nos termos do art. 5°, inciso LXXVIII, da CF e art. 188 do CPC, serve o presente pronunciamento judicial como mandado/ofício para os fins necessários. Atente-se para os requerimentos de intimações exclusivas, para evitar nulidade processual (art. 272, §5°, do CPC). Ademais, verifique-se a adequação da classe processual na capa dos autos, procedendo de ofício sua retificação, se incorreta. PUBLIQUE-SE. REGISTRE-SE. INTIMEM-SE. CUMPRA-SE. Dias d'Ávila -BA, datado e assinado digitalmente. Davi Vilas Verdes Guedes Neto Juiz de Direito
