Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 9ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8007401-56.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 9ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR AUTOR: JOSE CONRADO DE OLIVEIRA LIMA FILHO Advogado(s): YVABELLE MAYANE DE OLIVEIRA SANTOS (OAB:BA57535) REU: CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB Advogado(s): TEREZA CRISTINA GUERRA DORIA (OAB:BA15959), Lenina Barbara Galeao Batista Neves registrado(a) civilmente como LENINA BARBARA GALEAO BATISTA NEVES (OAB:BA48037), RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE registrado(a) civilmente como RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE (OAB:BA13943), JOAO BEZERRA HIRS (OAB:BA56936) SENTENÇA JOSE CONRADO DE OLIVEIRA LIMA FILHO, devidamente qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência em face de CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB, também qualificada e onde aduziu, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré sob a modalidade Casseb Família Beta, matrícula nº 90375403, mantendo-se adimplente com suas obrigações. Relatou ser portadora de síndrome genética com predisposição ao desenvolvimento de tumores renais bilaterais, tendo sido submetida, no ano de 2020, a nefrectomia parcial robótica de quatro neoplasias no rim direito, procedimento integralmente coberto pela demandada naquela oportunidade. Prosseguiu informando que, após exames de imagem realizados em novembro de 2023, constatou-se recidiva da doença no rim esquerdo, com a presença de seis tumores, alcançando o maior deles 6,7 centímetros de extensão, motivo pelo qual o médico especialista prescreveu intervenção cirúrgica curativa de alta complexidade consistente em nefrectomia parcial laparoscópica unilateral, linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica e nefropexia laparoscópica unilateral assistida por plataforma robótica Da Vinci de quarta geração. Sustentou que a operadora de saúde indeferiu administrativamente a utilização da técnica robótica sob o argumento de ausência de previsão de cobertura obrigatória no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), restringindo a autorização ao procedimento por videolaparoscopia convencional. Asseverou a abusividade da negativa, ressaltando os riscos de perda da função renal remanescente, hemorragia espontânea e óbito decorrentes da postergação ou da inadequação do método cirúrgico, além de destacar a eficácia científica do tratamento indicado. Pugnou pela concessão de tutela de urgência para determinar o custeio integral do procedimento com a tecnologia robótica prescrita e, no mérito, requereu a confirmação definitiva da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00. Juntou procuração e documentos. Decisão interlocutória deferiu os benefícios da gratuidade de justiça e concedeu a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, ordenando que a demandada autorizasse e custeasse, no prazo de 48 horas, o procedimento cirúrgico pela via robótica conforme prescrição médica, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00, limitada a R$ 94.868,00 (ID 428059715, ID 428114984). Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 432297117, ID 432297149). Em sua defesa, defendeu a tempestividade da peça e sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por ostentar natureza jurídica de entidade de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mérito, alegou que não houve recusa do tratamento médico, mas apenas da técnica cirúrgica robótica, por inexistir previsão dessa tecnologia no rol da ANS e no regulamento contratual do plano, aduzindo a eficácia equivalente do método convencional laparoscópico e a imperativa preservação do equilíbrio econômico-atuarial do fundo assistencial. Impugnou o pleito indenizatório por ausência de ato ilícito e defendeu a inocorrência de dano moral Decorrido in albis o prazo de réplica (ID 440374456). Instadas as partes à especificação de provas (ID 456105844, ID 456907391), a demandada pleiteou a manifestação do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus) ou a realização de prova pericial (ID 457975704). Diante do esclarecimento acerca da restrição do sistema NatJus às ações contra a Fazenda Pública (ID 508636989), a ré compareceu aos autos declarando expressamente a ausência de interesse na produção de prova pericial e requerendo o julgamento antecipado da lide (ID 509918866). A instrução foi encerrada com anúncio de julgamento antecipado do mérito (ID 480887536, ID 538441103). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, com esteio no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a questão controvertida, embora envolva matéria fática e de direito, encontra-se satisfatoriamente instruída pela robusta prova documental, tendo a parte ré dispensado a prova pericial inicialmente sugerida (ID 509918866). Inicialmente, cumpre assentar a natureza jurídica da demandada, que opera na condição de operadora de planos de saúde sob a modalidade de autogestão. Nesse contexto, incide a diretriz firmada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça pelo enunciado da Súmula 608, a qual afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor às entidades fechadas de autogestão. Contudo, a inaplicabilidade do microssistema consumerista não desonera o plano de saúde da estrita observância das normas cogentes da legislação civil e da Lei nº 9.656/1998. Os contratos de assistência à saúde permanecem subordinados aos postulados da boa-fé objetiva, da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), da lealdade contratual (art. 422 do Código Civil) e da preservação da integridade física e da dignidade da pessoa humana. Com efeito, as cláusulas restritivas inseridas em regulamentos de adesão submetem-se ao controle judicial de licitude e razoabilidade, sendo vedada qualquer interpretação que esvazie o próprio objeto precípuo da cobertura assistencial contratada, que é a salvaguarda da vida e o restabelecimento da saúde do associado. No mérito principal, a controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da técnica de cirurgia assistida por robô (Nefrectomia Parcial, Linfadenectomia Retroperitoneal e Nefropexia) indicada para o tratamento curativo de neoplasia renal diagnosticada no autor (ID 427842084). A ré não nega a cobertura da doença nem a necessidade da cirurgia, limitando-se a recusar o custeio da plataforma robótica sob o argumento de que a referida tecnologia não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS (ID 432297149, ID 427842088). Tal recusa, contudo, revela-se indevida e abusiva. A evolução do ordenamento jurídico materializou, por meio da Lei nº 14.454/2022, a expressa alteração do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, fixando que o rol da ANS constitui referência básica, admitindo-se a autorização de procedimentos nele não previstos quando configurada a comprovação de eficácia à luz das evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional (art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998). No caso concreto, o relatório médico emitido pelo cirurgião urologista assistente (ID 427842084) demonstra, com densidade técnica indiscutível, que o autor é portador de síndrome genética associada a tumores renais recidivantes, contando com apenas 48 anos de idade e já tendo sido submetido à nefrectomia no rim direito em 2020. O exame de ressonância magnética nuclear de abdome total atestou a presença de seis tumores no rim esquerdo remanescente, apresentando o maior lesão expansiva de 6,7 centímetros de diâmetro (ID 427842087). Conforme demonstrado pelo especialista que acompanha o paciente, a intervenção cirúrgica com o auxílio do robô constitui a única metodologia capaz de conferir a precisão milimétrica e a preservação do parênquima renal saudável indispensáveis para evitar que o beneficiário evolua para insuficiência renal crônica terminal e hemodiálise definitiva (ID 427842084). A tecnologia robótica permite visão tridimensional com magnificação em dez vezes e articulação instrumental que reduz drasticamente o tempo de isquemia renal, o sangramento intraoperatório e o risco de conversão para nefrectomia radical (remoção total do rim), situação que seria fatal para o prognóstico funcional do requerente (ID 427842069, ID 427842084). Ademais, a tecnologia robótica para tratamento cirúrgico de tumores urológicos possui amplo e consolidado reconhecimento técnico perante a Anvisa e agências sanitárias internacionais (ID 427842069). A operadora de saúde detém a prerrogativa contratual de eleger as patologias cobertas pelo pacto, mas não pode intervir na escolha do método terapêutico prescrito pelo médico habilitado para combater enfermidade contratualmente abrangida. Tratando-se de patologia neoplásica grave coberta, a escolha da técnica cabe com exclusividade ao médico que assiste o paciente. A propósito da obrigatoriedade de cobertura da técnica robótica prescrita para o tratamento de neoplasia renal, colhe-se precedente do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO. NEFRECTOMIA PARCIAL POR TÉCNICA ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. NECESSIDADE MÉDICA DEMONSTRADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora de plano de saúde, afastando o dever de cobertura do procedimento de nefrectomia parcial robótica prescrito ao autor, diagnosticado com neoplasia maligna no rim esquerdo. A sentença de primeiro grau havia reconhecido o direito à cobertura, nos termos da prescrição médica, diante da urgência e da especificidade do caso clínico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico por técnica robótica prescrito para o tratamento de câncer, ainda que não incluído expressamente no rol da ANS, quando há justificativa médica fundamentada acerca de sua necessidade e superioridade em relação às técnicas convencionais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça entende que, nos casos de tratamento de câncer, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos indicados pelo médico responsável, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. A jurisprudência do STJ firmou orientação de que a operadora de plano de saúde não pode limitar os meios e procedimentos prescritos para o tratamento de doença coberta, mesmo que a técnica indicada não conste do rol da ANS, desde que exista respaldo médico e técnico quanto à sua eficácia. 5. No caso concreto, o médico assistente atestou a necessidade do procedimento por técnica robótica, apontando fatores clínicos relevantes - como idade do paciente, agressividade tumoral e possibilidade de recidiva - que justificam a escolha terapêutica em detrimento da via convencional. 6. A decisão recorrida destoa dos precedentes da Terceira e da Quarta Turma do STJ, que reiteradamente reconhecem o dever de cobertura em hipóteses análogas, especialmente em se tratando de tratamento oncológico com prescrição médica fundamentada. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso provido. (REsp n. 2.193.872/PR, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) De igual modo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou a abusividade da restrição da cobertura oncológica: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial manejado contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença condenando o plano de saúde a custear/autorizar procedimento cirúrgico de prostatectomia radical robótica indicado a beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, afastando a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão do método robótico no rol de procedimentos da ANS e na existência de técnicas alternativas (laparoscópica ou a céu aberto). II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode restringir a cobertura do tratamento oncológico de câncer de próstata às técnicas laparoscópica ou a céu aberto, recusando a prostatectomia radical robótica indicada pelo médico assistente sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS, e se o acórdão estadual, ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e determinar o custeio do procedimento robótico, divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça a ponto de viabilizar o conhecimento do recurso especial ou atrair a incidência da Súmula 83/STJ. III. Razões de decidir 3. O Tribunal de origem constatou que o beneficiário é portador de adenocarcinoma de próstata, com indicação médica expressa para prostatectomia radical robótica, e que o parecer do NAT-Jus, embora contrário ao método robótico, reconhece vantagens clínicas relevantes (menor tempo de internação e menor necessidade de transfusões sanguíneas), concluindo pela abusividade da negativa de cobertura fundada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, tratando-se de doença coberta pelo contrato, especialmente em se tratando de tratamento oncológico, o plano de saúde deve custear os exames, medicamentos e procedimentos indicados pelo médico assistente, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para fins de cobertura, não podendo a operadora limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado. 5. Em relação ao tratamento de câncer, esta Corte já assentou que há apenas uma diretriz na resolução normativa da ANS para o custeio de medicamentos e procedimentos, motivo pelo qual a discussão acerca da taxatividade do rol não afasta o dever de cobertura de procedimentos integrantes do tratamento oncológico, inclusive a prostatectomia/prostatovesiculectomia radical robótica, quando expressamente indicada pelo médico assistente. 6. O acórdão recorrido, ao reconhecer a abusividade da recusa e determinar o custeio do procedimento cirúrgico robótico, alinhou-se à jurisprudência desta Corte Superior sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento oncológico e sobre a irrelevância da ausência de previsão específica no rol da ANS para afastar a cobertura. 7. Diante da conformidade da decisão recorrida com a orientação pacífica do Superior Tribunal de Justiça, incide a Súmula 83/STJ, que impede o conhecimento do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal, razão pela qual se mantém a decisão monocrática que não conheceu do apelo extremo. IV. Dispositivo 8. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.234.367/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026.) Desse modo, preenchidos os requisitos legais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e comprovada a imperiosa necessidade do método indicado, impõe-se a confirmação da tutela de urgência deferida nos autos, assegurando-se a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos com a respectiva plataforma robótica, nos exatos termos orçados na inicial (ID 427842089). No que concerne à pretensão indenizatória extrapatrimonial, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Tema Repetitivo 1.365, pacificou a diretriz de que a recusa indevida de cobertura, isoladamente considerada, não gera dano moral presumido (in re ipsa), cabendo a averiguação da ocorrência de sofrimento ou abalo que ultrapasse o mero dissabor contratual. Na espécie sob julgamento, verifica-se hipótese evidente de lesão a direito da personalidade, caracterizada pelo agravamento substancial da aflição anímica e angústia existencial do beneficiário. Com efeito, não se trata de divergência burocrática sobre procedimento eletivo sem repercussão imediata na saúde do indivíduo. O requerente se deparou com a descoberta de seis tumores renais em seu único órgão funcional pleno, com elevado risco de ruptura tumoral espontânea, hemorragia grave e insuficiência renal terminal Ao receber a recusa formal da operadora de saúde às vésperas da cirurgia, sob a alegação puramente orçamentária de contenção de custos de autogestão e ausência no rol regulatório, o segurado viu-se compelido a enfrentar o desamparo contratual em momento de extrema debilidade física e psicológica. A conduta da demandada violou a boa-fé objetiva e gerou evidente sofrimento psíquico, impondo o dever de indenizar com esteio nos arts. 186 e 927 do Código Civil. Nesse exato sentido, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a caracterização do dano moral: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA. ROBÓTICA ASSOCIADA A ULTRASSONOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. AFASTAMENTO DA MULTA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada ofensa aos arts. 1.022 e 489 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas e, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. 2. O Tribunal de origem entendeu, lastreado nas provas dos autos e nas cláusulas contratuais, que o tratamento indicado - cirurgia robótica para tumores com potencial maligno - era o mais adequado ao quadro clínico do paciente e deveria ser coberto pelo plano de saúde, mesmo não estando expressamente previsto no rol da ANS. 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer - como é caso dos autos -, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Entende o STJ que "Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde" (REsp 2.156.423/SC, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025). 5. Estando o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência dominante desta Corte Superior de Justiça, incide, inevitavelmente, a Súmula 83/STJ. 6. A multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC somente é aplicável nas hipóteses em que se constata intenção manifestamente protelatória na oposição dos embargos de declaração, situação não verificada no caso. 7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.204.523/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 15/9/2025.) No arbitramento da verba reparatória, aplica-se o método bifásico preconizado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Na primeira fase, estabelece-se o valor básico em atenção aos precedentes relativos a negativas indevidas de cobertura oncológica e cirurgias de alta complexidade, que habitualmente fixam indenizações entre R$ 10.000,00 e R$ 20.000,00. Na segunda fase, sopesam-se as circunstâncias concretas do litígio: (i) a gravidade da patologia (múltiplos tumores renais recidivantes com risco de perda do rim remanescente); (ii) o fato de a ré já ter autorizado o mesmo procedimento em 2020 para o rim contralateral, frustrando a legítima confiança do associado; (iii) a inexistência de médico e equipamento habilitados na rede própria para o método exigido; (iv) o porte econômico da ré; e (v) a necessidade de atender às funções compensatória e pedagógica, sem propiciar enriquecimento sem causa. Sopesados esses parâmetros, afigura-se razoável, adequada e proporcional a fixação da indenização no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia suficiente para amenizar o sofrimento suportado pelo autor e sancionar a desídia da operadora. DISPOSITIVO Isto posto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: i) confirmar em definitivo a tutela provisória de urgência concedida no ID 428059715 e ID 428114984, tornando obrigatório o custeio integral e definitivo pela ré, CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB, de todo o procedimento cirúrgico (Nefrectomia Parcial Laparoscópica Unilateral, Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica e Nefropexia Laparoscópica Unilateral) por técnica robótica, mediante o emprego da plataforma Da Vinci e seus respectivos insumos e materiais especiais (OPME), no Hospital Mater Dei Salvador, abrangendo os honorários da equipe cirúrgica especializada e do serviço de anestesiologia, nos exatos termos dos relatórios médicos e orçamentos acostados aos autos; ii) condenar a demandada ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais em favor do autor, corrigidos monetariamente pelo IPCA a contar desta sentença (Súmula 362 do STJ e art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e acrescidos de juros de mora legais correspondentes à taxa referencial SELIC deduzido o IPCA (art. 406 do Código Civil, redação da Lei nº 14.905/2024), fluindo desde a citação válida (24 de janeiro de 2024). Em razão da sucumbência integral, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, considerando o zelo profissional, a complexidade da causa e o tempo despendido, na forma do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. SALVADOR/BA, 11 de outubro de 2026. Antônio Marcelo Oliveira Libonati Juiz de Direito Designado Núcleo de Justiça 4.0 Apoio Cível Decreto 393/2026
