Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof. Orlando Gomes - 3º andar, Nazaré, Salvador/BA - CEP 40040-380, Fone: 3320-6980, E-mail: [email protected] Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) nº 8128011-53.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 6ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR INTERESSADO: ELINALDO PEREIRA SOUZA Advogado do(a) INTERESSADO: LEONARDO DE SENA SOUZA - BA51432 INTERESSADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado do(a) INTERESSADO: MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA - BA25419 SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela provisória de urgência proposta por ELINALDO PEREIRA SOUZA em face de BRADESCO SAÚDE S.A.. Narra a parte autora, que mantém contrato de seguro saúde individual com a ré desde 1995 (Id 463416932) e que apresenta quadro clínico grave e degenerativo, consubstanciado em diagnóstico de demência vascular, doença pulmonar obstrutiva crônica, hepatopatia, sarcopenia acentuada e pós-operatório de osteossíntese de fratura de tíbia (Id 463416928). Aduz que seus médicos assistentes indicaram formalmente sua internação terapêutica em clínica psiquiátrica especializada ante o grave risco à sua integridade e vida. Não obstante, a ré recusou a cobertura ao argumento de se tratar de plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656/1998 e de haver exclusão de patologias mentais. Diante disso, formulou pedidos de: (a) concessão de tutela de urgência para determinar o custeio integral da internação na clínica prescrita; (b) confirmação da tutela em provimento definitivo de mérito; e (c) condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de indenização por danos morais. Em Id 471633163, este Juízo indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou a citação da requerida. Contra a referida decisão denegatória, o autor interpôs agravo de instrumento (nº 8072035-64.2024.8.05.0000). A Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia deu provimento ao recurso para deferir a tutela de urgência e determinar a cobertura integral da internação psiquiátrica em clínica especializada (Ids 501881261 e 501881262), decisão que transitou em julgado na esfera recursal. Citada, a acionada ofertou contestação (Id 478685853). Suscitou, preliminarmente: (a) incapacidade da parte autora para a prática de atos da vida civil e ilegitimidade ad causam; e (b) coisa julgada material em razão do processo anterior nº 0127623-34.2020.8.05.0001. No mérito, alegou que o contrato é anterior e não adaptado à Lei nº 9.656/1998, havendo expressa cláusula excludente de cobertura para transtornos psiquiátricos e dependência química; aduziu a legitimidade da coparticipação nos moldes do Tema 1032 do Superior Tribunal de Justiça; afirmou que o contrato opera precipuamente por regime de reembolso e defendeu a ausência de ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais. O autor ofereceu réplica (Id 488473958), refutando as teses da defesa e reiterando os pedidos da vestibular. Intimadas sobre a produção de provas suplementares, ambas as partes informaram de modo expresso que não possuíam outras provas a produzir, pugnando pelo julgamento da lide (Ids 492355141 e 496059821). Ao longo da marcha processual, o demandante noticiou o reiterado descumprimento parcial da tutela antecipada deferida no agravo de instrumento, decorrente de glosas indevidas e atraso nos pagamentos das faturas da Clínica Holiste, requerendo medidas constritivas e aplicação de sanções (Ids 502904450, 503651392, 505565813, 508238589, 525328764, 547915250 e 552826278). A demandada peticionou comprovando pagamentos parciais e postulando dilações de prazo e readequação de valores (Ids 506031780, 529267979, 542904426, 552123724 e 567023913). Em Id 572882038, o autor juntou novo relatório médico circunstanciado sobre a continuidade da internação e requereu o julgamento definitivo do feito. Examinados. Decido. Afasto, de plano, a preliminar de incapacidade processual e ilegitimidade ativa suscitada pela ré. A existência de transtorno mental ou neurológico, decorrente do envelhecimento e de histórico de alcoolismo, não acarreta presunção imediata de incapacidade civil absoluta ou ausência de legitimidade para agir. O art. 1º da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) consagrou a presunção legal de capacidade da pessoa com deficiência, de sorte que eventual limitação cognitiva não retira do cidadão o direito subjetivo fundamental de ingressar em Juízo na defesa de sua própria sobrevivência. Além disso, a exordial veio acompanhada de instrumento de mandato assinado pelo autor (Id 463416931), posteriormente ratificado e atualizado sob o Id 465917133, inexistindo sentença de interdição nos autos. A titularidade da relação jurídica material litigiosa é ostentada diretamente pelo segurado, sendo ele o sujeito legítimo para pleitear as coberturas decorrentes do pacto assistencial. Rejeito, de igual modo, a arguição de coisa julgada material. A ré limitou-se a aduzir genericamente que o autor ajuizou a ação nº 0127623-34.2020.8.05.0001 perante este Judiciário no ano de 2020, sem contudo juntar aos presentes autos a certidão de trânsito em julgado e o inteiro teor da petição inicial daquela demanda. Ademais, nas relações jurídicas continuativas de prestação de assistência à saúde, o surgimento de novas prescrições de urgência e a ocorrência de novos episódios clínicos agudos configuram suporte fático inteiramente renovado. Trata-se de nova causa de pedir remota, o que afasta a identidade de ações preconizada pelo art. 337, §§ 1º, 2º e 4º, do CPC. Cinge-se a controvérsia à exigibilidade de custeio direto e integral de internação psiquiátrica em instituição hospitalar particular não credenciada escolhida pela família do autor (Clínica Holiste), bem como à configuração de danos morais indenizáveis. Não obstante a incidência das normas protetivas consumeristas, a aplicação do diploma consumerista não autoriza a imposição de encargos que transbordem o equilíbrio atuarial do pacto e a sua estrita disciplina contratual. Na espécie, o contrato entabulado é de seguro de reembolso de despesas médico-hospitalares, contratado em 25/01/1995 (Id 463416932) e objeto de expresso Termo de Adaptação à Lei nº 9.656/1998 (Id 463416933). O instrumento estabelece a sistemática de livre escolha de prestadores mediante reembolso nos limites contratuais ou utilização da rede de estabelecimentos referenciados com pagamento direto pela seguradora (Cláusulas 1 e 7 do instrumento contratual e da adaptação) (Ids 463416933 e 463416934). O autor pretende a imposição de custeio integral e irrestrito da sua internação na Clínica Holiste, nosocômio que comprovadamente não pertence à rede credenciada ou referenciada da seguradora acionada. Ocorre que o beneficiário de seguro ou plano de saúde não ostenta a faculdade potestativa de eleger, de modo livre e sem submissão aos limites do contrato, instituição particular de custo elevado e exigir a cobertura tarifária aberta da operadora. A obrigação da operadora de plano de saúde circunscreve-se à garantia de atendimento em sua rede referenciada. A permissão excepcional para impor o custeio direto em estabelecimento particular estranho aos quadros credenciados depende de prova inconcussa da ocorrência simultânea de dois requisitos: a) situação de urgência ou emergência médica; e b) recusa injustificada de atendimento na rede própria ou inexistência/indisponibilidade comprovada de estabelecimentos e profissionais aptos no âmbito do quadro referenciado da operadora (art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998). Na hipótese vertente, o conjunto probatório carreado aos autos demonstra que a operadora ré dispunha de prestador referenciado apto na praça de atendimento e vinha mantendo a regular liberação do tratamento terapêutico e acompanhamento psiquiátrico na modalidade hospital-dia perante a Clínica Ápice, prestadora devidamente credenciada, conforme espelham os registros de solicitações e emissões de senhas clínicas colacionados no Id 478685853. A parte autora não comprovou a recusa de leito na rede credenciada nem a inexistência de estabelecimento hospitalar congênere no quadro de prestadores da requerida. A transferência do autor e sua fixação na Clínica Holiste decorreu de ato de livre escolha dos familiares do paciente, que optaram pela estrutura privada de sua preferência. Havendo rede credenciada disponível e não demonstrada a falha da operadora na disponibilização de vaga apta ao tratamento psiquiátrico, falece o direito à imposição de custeio integral do nosocômio particular. Ademais, no regime dos contratos de seguro-saúde e de assistência privada à saúde, a utilização voluntária de nosocômio não referenciado assegura ao segurado exclusivamente o direito ao reembolso nos limites da tabela contratada, a teor do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, sob pena de vulneração do equilíbrio econômico-atuarial do fundo mútuo. Cumpre destacar que, mesmo que se admitisse a modalidade de internação integral, o Termo de Adaptação contratual (Id 463416933) consagra a incidência de coparticipação de até 50% sobre as despesas de internação psiquiátrica a partir do 31º dia por ano de contrato. Tal estipulação é plenamente legítima e não padece de abusividade, porquanto ajustada em perfeita consonância com a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.032: "Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro." (Tema 1.032/STJ) Portanto, a pretensão formulada pelo autor na exordial, voltada a impor à seguradora o custeio irrestrito, total, sem limites de tabela e sem coparticipação das vultosas despesas da Clínica Holiste, que ultrapassam R$ 1.200.000,00 (Id 547915250), revela-se juridicamente descabida e afronta as disposições contratuais e os precedentes vinculantes aplicáveis. A antecipação de tutela deferida em sede recursal no agravo de instrumento (Id 501881262) possui natureza precária, proferida com esteio em cognição sumária e no contexto inicial da controvérsia. Com a instrução probatória ultimada e o julgamento exauriente da causa, o juízo de cognição profunda suplanta o provimento provisório, resultando na revogação da medida liminar. Quanto ao pleito indenizatório por danos morais, sua improcedência é manifesta. A conduta da seguradora ré pautou-se na estrita observância das cláusulas contratuais de reembolso e de delimitação de cobertura fora da rede credenciada, além da indicação da legalidade da coparticipação (Tema 1.032/STJ). A negativa de cobertura direta em estabelecimento não referenciado de livre escolha, lastreada em razoável e legítima interpretação das regras contratuais, não configura ato ilícito apto a ensejar violação a direitos da personalidade. Não restou comprovado nenhum abalo anímico que ultrapasse o mero dissabor decorrente da divergência na interpretação do contrato, sendo imperioso salientar que a simples recusa médico-assistencial não enseja dano moral presumido (in re ipsa), conforme consolidado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365. Por derradeiro, rejeito o pedido de condenação da acionada nas penas de litigância de má-fé (Id 552826278). A conduta processual da requerida, consubstanciada na impugnação dos valores das faturas, na apresentação de relatórios de liquidação e nos comprovantes de pagamento parcial efetuados (Ids 506031780 e 542904426), insere-se nos limites do exercício regular do direito de defesa e do contraditório (art. 5º, inciso LV, da CF), ausente a demonstração de dolo processual estrito tipificado no art. 80 do Código de Processo Civil. Ante o exposto, resolvo o mérito da causa com esteio no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e julgo IMPROCEDENTES os pedidos veiculados na inicial. Em consequência, REVOGO a tutela de urgência deferida incidentalmente pelo Tribunal de Justiça do Estado da Bahia no agravo de instrumento nº 8072035-64.2024.8.05.0000, ficando cessada qualquer ordem de custeio direto das faturas da Clínica Holiste e insubsistentes as multas e medidas constritivas outrora postuladas. Indefiro o pedido de condenação da ré por litigância de má-fé formulado pelo autor (Id 552826278). Em razão da sucumbência integral, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da demandada, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Contudo, suspendo a exigibilidade de tais verbas sucumbenciais pelo prazo de 5 (cinco) anos, em virtude da concessão da gratuidade de justiça deferida no despacho de ID 468411968, com fundamento no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. P.R.I. Salvador/BA, 16 de outubro de 2026. Maria de Lourdes Oliveira Araújo Juíza de Direito
