Ementa
Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar. Método terapêutico prescrito pelo médico assistente. Rede credenciada. Ausência de demonstração de prestador habilitado. Ônus da operadora. Custeio integral e direto. Limitação tabelar afastada. Tutela de urgência. Cognição sumária. Reversibilidade da medida. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral, de forma contínua e ininterrupta, das terapias e dos métodos prescritos à beneficiária menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação quanto ao número de sessões ou à carga horária, em prestador não integrante da rede credenciada. II. Questões em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) se subsiste interesse processual, diante da alegação de inexistência de negativa administrativa de cobertura; (ii) se estão presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a manutenção da tutela de urgência; (iii) a quem incumbe o ônus de demonstrar a existência, na rede credenciada, de prestador habilitado a executar o método terapêutico prescrito; e (iv) se eventual custeio fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora. III. Razões de decidir 3. O interesse processual não pressupõe negativa administrativa formal e expressa, bastando a resistência concreta da operadora, caracterizada, no caso, pela autorização que contemplou a quantidade de sessões prescritas, mas direcionou a beneficiária a prestador que declarou não executar os métodos terapêuticos indicados pela médica assistente. 4. A relação entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, autorizando-se a inversão do ônus da prova em favor da beneficiária hipossuficiente. 5. A cognição exercida em agravo de instrumento interposto contra decisão que aprecia tutela provisória é sumária e restrita aos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, não comportando juízo definitivo sobre a extensão da cobertura contratual, reservado à sentença. 6. A definição do método terapêutico adequado compete ao médico assistente, sendo vedada à operadora a limitação do número de sessões ou da carga horária das terapias prescritas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista. 7. A carga horária não constitui controvérsia real nos autos, porquanto a própria operadora a autorizou em sua integralidade, restringindo-se o litígio ao método terapêutico e ao prestador apto a executá-lo. 8. Incumbe à operadora, detentora dos dados cadastrais de sua própria rede assistencial, demonstrar a existência de prestador credenciado habilitado a executar o método prescrito, ônus do qual não se desincumbiu, limitando-se a afirmar, em abstrato, dispor de ampla rede credenciada. 9. Demonstrada, em juízo perfunctório, a inaptidão técnica do prestador indicado pela própria operadora, o atendimento fora da rede não decorre de livre escolha da beneficiária, mas de indisponibilidade, hipótese em que o pagamento é realizado diretamente ao prestador, na forma do art. 4º, § 1º, da Resolução Normativa ANS n. 566/2022, não incidindo a limitação tabelar própria do reembolso. 10. A indicação do estabelecimento na decisão agravada traduz a identificação, no atual estado dos autos, do prestador apto à execução dos métodos prescritos, não conferindo direito a clínica específica nem impedindo sua revisão pelo juízo de origem diante da alteração das circunstâncias de fato. 11. Não se configura periculum in mora inverso, porquanto a obrigação imposta ostenta natureza patrimonial e reversível, ao passo que a interrupção ou a inadequação do tratamento de criança em fase de desenvolvimento acarreta prejuízo insuscetível de recomposição financeira posterior. IV. Dispositivo e tese 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. Em sede de tutela de urgência, mantém-se a determinação de custeio integral e direto do tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista em prestador não integrante da rede credenciada quando a operadora, detentora dos dados cadastrais de sua própria rede, não demonstra a existência de prestador credenciado habilitado a executar o método terapêutico indicado pelo médico assistente. 2. Nessa hipótese, o atendimento fora da rede não decorre de livre escolha do beneficiário, realizando-se o custeio mediante pagamento direto da operadora ao prestador, na forma do art. 4º, § 1º, da Resolução Normativa ANS n. 566/2022, sem incidência da limitação aos valores de tabela. 3. A indicação de estabelecimento na decisão que concede a tutela de urgência não confere direito a prestador específico e não impede sua revisão pelo juízo de origem diante da alteração das circunstâncias de fato." _________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 296, 298, 300, 373, II, e 995, parágrafo único; CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51, IV; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13, e art. 12, VI; Lei n. 14.454/2022; Lei n. 12.764/2012; Lei n. 13.146/2015, art. 18, § 4º, III; RN ANS n. 465/2021, art. 6º, § 4º, com a redação da RN ANS n. 539/2022; RN ANS n. 541/2022; RN ANS n. 566/2022, art. 4º, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 24/08/2021; STJ, Tema Repetitivo n. 1.295; TJMT, N.U 1011395-52.2024.8.11.0000, Rel. Desa. Tatiane Colombo, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 27/11/2024; TJMT, N.U 1033985-23.2024.8.11.0000, Rel. Desa. Anglizey Solivan de Oliveira, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 16/04/2025; TJMT, N.U 1038609-17.2021.8.11.0002, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 22/04/2026; TJMT, N.U 1006889-62.2026.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 24/06/2026; TJMT, N.U 1002261-38.2025.8.11.0041, Rel. Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 08/09/2026.