Inteiro teor
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE LUCAS DO RIO VERDE SENTENÇA Processo: 0001405-94.2016.8.11.0045. AUTOR: UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECONVINTE: MOACIR CLOVIS SMANIOTTO REU: MOACIR CLOVIS SMANIOTTO RECONVINDO: UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO 1. Relatório Trata-se de Ação Ordinária de Cobrança ajuizada por Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico em face de Espólio de Moacir Clóvis Smaniotto, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a autora na petição inicial, que o de cujus Moacir Clóvis Smaniotto era beneficiário de plano de assistência médica coletivo empresarial (UNIPLAN Nacional), pactuado em 28/07/2000 por intermédio da cooperativa de crédito Sicredi Lucas. Relata que o segurado foi acometido de cirrose hepática criptogênica e carcinoma hepatocelular, necessitando de transplante de fígado custeado pela cooperativa em novembro de 2012 na cidade de Blumenau/SC. Aduz que, em abril de 2013, o paciente foi transferido sem prévia autorização para o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, na cidade de São Paulo/SP, nosocômio não contemplado pela cobertura integral de seu plano de saúde por praticar tabela própria de alto custo. Diante da negativa de cobertura integral, o segurado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada (Processo nº 1024247-68.2013.8.26.0100) perante a 43ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo/SP, obtendo provimento liminar que determinou o custeio integral do tratamento. Sustenta a autora que, em cumprimento à ordem liminar, arcou com despesas no montante de R$ 1.035.697,11 (um milhão, trinta e cinco mil, seiscentos e noventa e sete reais e onze centavos) por meio do sistema de intercâmbio operacional com a Unimed Paulistana. Não obstante a procedência inicial daquela demanda, a 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo deu parcial provimento ao recurso de apelação da cooperativa, reformando a sentença para limitar a obrigação de cobertura aos critérios do contrato e aos valores praticados pela rede credenciada da operadora, imputando a diferença ao usuário, decisão que transitou em julgado em 12/08/2014. Assim, afirmando que a cobertura devida conforme os valores de referência de sua rede credenciada perfazia R$ 580.223,71, pugnou pela condenação do réu ao ressarcimento da diferença de R$ 455.473,40 (quatrocentos e cinquenta e cinco mil, quatrocentos e setenta e três reais e quarenta centavos), acrescida de correção monetária e juros de mora. Em contestação c/c Reconvenção, o Espólio de Moacir Clóvis Smaniotto arguiu em preliminar: a) carência da ação por falta de interesse processual, ante a ausência de prova do efetivo desembolso pela autora; b) ilegitimidade ativa ad causam, ao argumento de que os pagamentos teriam sido realizados pela Unimed Paulistana sem prova de sub-rogação; e c) inépcia da petição inicial por ausência de documentos indispensáveis à propositura da ação. Como prejudicial de mérito, suscitou a prescrição ânua (art. 206, § 1º, II, "b", do Código Civil). No mérito, alegou que o Hospital Alemão Oswaldo Cruz integrava a rede credenciada pelo intercâmbio, inexistindo exclusão expressa válida e clara; invocou as normas do Código de Defesa do Consumidor; impugnou a unilateralidade das planilhas apresentadas; e pleiteou a aplicação da teoria do fato consumado e do princípio da confiança/boa-fé objetiva decorrente da tutela jurisdicional de urgência alimentar. Em sede de Reconvenção, o espólio sustentou que, em razão da situação de emergência e do atraso no cumprimento da ordem liminar, o próprio paciente despendeu a quantia de R$ 340.260,00 (trezentos e quarenta mil, duzentos e sessenta reais) do próprio patrimônio para pagamento de transporte em UTI aérea (R$ 18.800,00), ambulância semi-UTI (R$ 480,00), honorários médicos e cirúrgicos particulares e materiais especiais (R$ 320.980,00). Pleiteou, com base no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e no CDC, a condenação da Unimed Reconvinda ao reembolso integral dessa quantia. Juntou recibos e notas fiscais. A autora/reconvinda apresentou impugnação à contestação e resposta à reconvenção, rebatendo as preliminares e a prejudicial, afirmando a legitimidade da cobrança embasada no título judicial transitado em julgado no TJSP e requerendo a improcedência do pleito reconvencional. Instadas a especificar provas, as partes manifestaram-se, sobrevindo a Decisão de Saneamento e Organização do Processo, sendo rejeitadas as preliminares de falta de interesse de agir, inépcia da inicial e ilegitimidade ativa. O Juízo, ainda, afastou a prejudicial de prescrição, assentando a incidência do prazo trienal do art. 206, § 3º, IV, do CC (enriquecimento sem causa / repetição), contado do trânsito em julgado do acórdão do TJSP (12/08/2014); delimitou os pontos controvertidos como sendo a apuração e quantificação da diferença entre as despesas suportadas no Hospital Alemão Oswaldo Cruz e os valores de cobertura da rede credenciada da autora, bem como a existência e quantificação de despesas desembolsadas pelo requerido/reconvinte passíveis de reembolso. Por fim, indeferiu a produção da prova oral e determinou a produção da prova pericial contábil/econômico-financeira. Opostos embargos de declaração pelo requerido, foram rejeitados, restando mantida a distribuição do ônus probatório. Laudo Técnico Pericial Econômico-Financeiro (id. 189319819), sendo que a autora manifestou expressa concordância com as conclusões periciais (id. 204079911) e impugnação pelo requerido (id. 203892757) formulando quesitos suplementares sobre a ausência de comprovantes bancários diretos e tabelas próprias do hospital prestador. Resposta do perito judicial aos quesitos suplementares (id. 217100795). O requerido reiterou suas impugnações (id. 221973557), e a autora acostou manifestação complementar com documentação adicional (id. 223055753). Os autos vieram conclusos. É o relatório. 2. Fundamentação De início, registra-se que as questões preliminares de ausência de interesse processual, inépcia da petição inicial e ilegitimidade ativa, bem como a prejudicial de prescrição, foram fundamentadamente apreciadas e repelidas na decisão saneadora, a qual restou irrecorrida e foi confirmada após o julgamento dos embargos de declaração (id. 109523476). Presentes os pressupostos processuais, passa-se ao exame do mérito da demanda principal e da reconvenção. 2.1. Do Mérito Trata-se de Ação Ordinária de Cobrança ajuizada por Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico em face de Espólio de Moacir Clóvis Smaniotto. A controvérsia principal cinge-se à aferição da existência e do quantum de crédito em favor da autora decorrente da diferença entre os valores pagos para o custeio da internação do paciente Moacir Clóvis Smaniotto junto ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz, e os valores de cobertura contratual balizados pelos parâmetros praticados pela rede credenciada da operadora. Cumpre registrar, de plano, que a base jurídica da presente cobrança decorre do acórdão proferido pela 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na Ação de Obrigação de Fazer n. 1024247-68.2013.8.26.0100, transitado em julgado em 12/08/2014, no qual se reconheceu (id. 47422227 – fl. 11): “(...) Remanesce, assim, a obrigação de as rés reembolsarem as despesas suportadas pelo usuário, o que, no entanto, deve ocorrer de acordo com os critérios estabelecidos no contrato ou tomando por base os valores cobrados pelos estabelecimentos da rede credenciada. Vale destacar que o integral acolhimento dos pedidos do autor pode resultar em desequilíbrio contratual e afronta ao princípio da comutatividade, de modo que é o caso de se impor às rés a obrigação de arcar com o tratamento que se fizer necessário, mas de acordo com os critérios fixados no contrato. (...) Assim, preservada a convicção do culto magistrado de primeiro grau, de rigor a reforma parcial da sentença para se determinar o reembolso das despesas suportadas pelo apelado, limitado aos critérios estabelecidos no contrato e aos valores aplicados pela rede credenciada. Com o trânsito em julgado de tal provimento jurisdicional, restou delineado o título definidor dos limites da cobertura securitária, no caso, o plano de saúde responde apenas pelos custos do tratamento até o limite de sua tabela de referência, incumbindo ao segurado/beneficiário suportar a sobretaxa decorrente de sua opção por hospital de alto custo com tabela diferenciada. Fixado o parâmetro, este Juízo determinou a realização de perícia contábil e econômico-financeira, cujo laudo procedeu ao cruzamento pormenorizado entre as faturas do atendimento médico-hospitalar e as tabelas referenciais oficiais aplicadas pela operadora. Em relação ao montante despendido pela autora, a perícia constatou que as despesas totais com procedimentos, medicamentos, taxas, exames e materiais somaram a quantia de R$ 1.032.273,62, enquanto a cobertura e custeio dos procedimentos de acordo com as tabelas referenciais oficiais aplicados pela operadora (valor da cobertura pelo plano de saúde), foi contabilizado em R$ 597.241,10 (id. 189319819). Assim é que “identificou-se que a diferença entre o valor pago ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz e o valor da cobertura pelo plano de saúde totalizou a quantia nominal de R$ 435.456,01”. As impugnações suscitadas pelo requerido (id. 203892757 e 2219735557) quanto à suposta falta de comprovantes diretos emitidos pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz não infirmam o laudo. Isto porque, como esclarecido pelo perito, o atendimento em localidade diversa da Unimed de origem dá-se pela sistemática de intercâmbio cooperativo nacional. E nesta sistemática, a Unimed executora, no caso, a Unimed Paulistana, liquidou os serviços com o hospital credenciado de sua base e repassa a cobrança à Unimed detentora do contrato, ora autora, havendo nos autos faturas analíticas por beneficiário perfeitamente auditadas. De outro lado, não subsiste a tese do “fato consumado”, porquanto, a execução de tutela de urgência opera-se sob o risco estrito da parte beneficiada, impondo-se a restauração do status quo e a restituição dos valores indevidos quando sobrevier reforma da decisão, como se deu no caso (art. 320, I e art. 520, II, do CPC). Portanto, demonstrado o pagamento a maior por força de decisão provisória reformada, impõe-se o acolhimento do pedido condenatório, fixando-se a obrigação de ressarcimento no montante apurado pela perícia judicial de R$ 435.456,01. Examinado o pedido principal, incumbe verificar se procede a pretensão do requerido reconvinte quanto a condenação da autora ao reembolso de despesas com UTI aérea, despesas médicas e hospitalares custeadas com recursos próprios no montante de R$ 340.260,00. Com efeito, nos termos do art. 12, inciso II, “e”, e inciso VI, da Lei n. 9.656/98, é assegurado ao beneficiário de plano de saúde: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: ... II - quando incluir internação hospitalar: ... e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e ... VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Na hipótese, o contexto fático-clínico deixou evidente que o paciente Moacir Clóvis Smaniotto enfrentava quadro grave e agudo de infecção multirresistente (bactéria KPC) pós transplante hepático, demandando imediato transporte aéreo especializado (UTI aérea) de Blumenau/SC para São Paulo capital, além de procedimentos cirúrgicos inadiáveis. No entanto, a utilização de serviços fora da rede credenciada por livre escolha do segurado, ainda que motivada pela premência do quadro, não autoriza o repasse indiscriminado de custos unilateralmente fixados por prestadores particulares à operadora de saúde. Realça-se que o contrato de seguro é regido pelo princípio do mutualismo, no qual a higidez financeira do fundo comum depende de previsibilidade atuarial. Nesse viés, o reembolso integral de qualquer valor apresentado pelo segurado, sem a observância dos limites previstos no instrumento contratual, causaria um desiquilíbrio sistêmico em prejuízo da coletividade de beneficiários. Aliás, tal entendimento comunga com o já reconhecido no julgamento da Ação de Obrigação de Fazer (Processo nº 1024247-68.2013.8.26.0100) e orientação consolidada na jurisprudência: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, AUXILIARES E DE TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES ACOMETIDOS DE COVID 19 – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – OPÇÃO DOS USUÁRIOS DEVIDO A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO – REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil. Se as provas constantes dos autos são suficientes para formar o convencimento do magistrado, e não havendo necessidade da produção de outras provas, o julgamento do feito no estado em que se encontra não caracteriza nulidade da sentença por cerceamento de defesa, à vista dos princípios da economia e celeridade processual, tampouco viola o princípio da decisão surpresa “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp nº. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022). De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei nº. 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Uma vez comprovada à urgência/emergência do quadro de saúde dos autores acometidos com a COVID 19, é devido o reembolso das despesas médicas, inclusive do transporte por meio de UTI aérea, contudo, o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas praticadas pela operadora de saúde, a ser devidamente apurado em liquidação de sentença. (N.U 1016549-59.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025, Publicado no DJE 14/03/2025) Desta feita, embora devido o reembolso dos valores comprovadamente dispendidos pelo paciente, o valor a ser devolvido deve se limitar a preços e tabelas praticados pela própria operadora, a ser apurado em liquidação de sentença, solução que concilia a proteção à vida e à saúde do consumidor com a preservação do equilíbrio atuarial do mutualismo securitário. Assim, é o caso de julgar parcialmente procedente a Reconvenção para condenar a reconvinda ao reembolso das despesas pagas pelo paciente limitado aos preços e tabelas praticados pela operadora de saúde, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença, mediante a apresentação dos parâmetros contratuais de custo para rede referenciada à época do evento. 3. Dispositivo Ante o exposto, com supedâneo na fundamentação técnica acima: a) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, a Ação Ordinária de Cobrança para condenar o requerido Espólio de Moacir Clóvis Smaniotto a pagar à autora Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, a quantia de R$ 435.456,01, correspondente à diferença apurada pela perícia entre os custos da internação e o teto da rede credenciada. b) CONDENO o requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. c) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a RECONVENÇÃO, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para o fim de CONDENAR reconvinda UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar/reembolsar ao reconvinte Espólio de Moacir Clóvis Smaniotto, as despesas pagas pelo paciente limitado aos preços e tabelas praticados pela operadora de saúde, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença, mediante a apresentação dos parâmetros contratuais de custo para rede referenciada à época do evento. d) Diante da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86, caput, do CPC, as custas devem ser rateadas proporcionalmente entre as partes. Fixo os honorários advocatícios a ser pago pela reconvinda ao reconvinte, no percentual de 10% sobre o valor a ser apurado a título de reembolso e honorários a ser pago pelo reconvinte a reconvinda, em 10% sobre a diferença entre o valor da causa e o montante do reembolso. e) Determino a compensação de créditos e débitos, se houver, nos termos do art. 368 do CC. f) Os valores apurados em liquidação deverão ser atualizados monetariamente pelo IPCA (IBGE) a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora a partir da citação. Transitada em julgado, arquivem-se os autos, com as comunicações necessárias. Publique-se. Intime-se. Datado e assinado digitalmente. Juiz(a) de Direito designado para o NAE Portaria CGJ n. 82/2026-GAB-CGJ
