Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HIDROCEFALIA PROGRESSIVA. CIRURGIA EMERGENCIAL. COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA PARCIAL FUNDADA EM JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. ALTERAÇÃO, DE OFÍCIO, DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS E MAJORAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. RECURSO NÃO PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONFIRMOU A TUTELA ANTECIPADA E DETERMINOU O FORNECIMENTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS MATERIAIS PRESCRITOS PARA O TRATAMENTO DE HIDROCEFALIA PROGRESSIVA SUPRATENTORIAL/HAKIM-ADAMS, ALÉM DE CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 8.000,00 POR DANOS MORAIS E DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 15% SOBRE A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. A APELANTE SUSTENTA A INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DOS MATERIAIS RECUSADOS, A REGULARIDADE DA NEGATIVA PARCIAL FUNDADA EM JUNTA MÉDICA E NO ROL DA ANS, BEM COMO A AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: I) DEFINIR SE É ABUSIVA A NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, FUNDADA EM DIVERGÊNCIA DE JUNTA MÉDICA E NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL OU NO ROL DA ANS; II) ESTABELECER SE AS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS DA RECUSA DE COBERTURA, DIANTE DA GRAVIDADE E DO CARÁTER EMERGENCIAL DA ENFERMIDADE, CONFIGURAM DANO MORAL INDENIZÁVEL; E III) DETERMINAR A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS QUANDO A OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTE NO CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO ECONOMICAMENTE AFERÍVEL.III. RAZÕES DE DECIDIR1. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE BENEFICIÁRIO E OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SUBMETE-SE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, INCLUSIVE QUANTO AOS CONTRATOS DE ADESÃO, CUJAS CLÁUSULAS DEVEM SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.2. A OPERADORA DE SAÚDE PODE DELIMITAR AS DOENÇAS COBERTAS PELO CONTRATO, MAS NÃO PODE SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE NA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO ADEQUADO À ENFERMIDADE COBERTA, SOBRETUDO QUANDO O PROCEDIMENTO É INDICADO EM CARÁTER EMERGENCIAL PARA PRESERVAR A SAÚDE E A VIDA DO BENEFICIÁRIO.3. A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA ALCANÇA, HAVENDO INDICAÇÃO CLÍNICA, OS INSUMOS, MATERIAIS E DEMAIS ELEMENTOS NECESSÁRIOS À EXECUÇÃO DE PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.4. A NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA MOSTRA-SE ABUSIVA QUANDO A OPERADORA, EMBORA CIENTE DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DO CARÁTER EMERGENCIAL DA CIRURGIA, DEIXA DE ASSEGURAR INTEGRALMENTE OS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, CRIANDO ENTRAVES À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO.5. A CLÁUSULA QUE CONDICIONA A COBERTURA DO TRATAMENTO À DECISÃO DE JUNTA MÉDICA CONSTITUÍDA UNILATERALMENTE PELA OPERADORA RESTRINGE EXCESSIVAMENTE OS DIREITOS DO CONSUMIDOR E CONFIGURA PRÁTICA ABUSIVA.6. A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL PRESUMIDO, CONFORME A TESE FIRMADA NO TEMA 1.365 DO STJ, MAS A DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E A AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL DO TRATAMENTO EMERGENCIAL, DIANTE DE RISCOS CONCRETOS DE AGRAVAMENTO, LESÃO CEREBRAL IRREVERSÍVEL E ÓBITO, ULTRAPASSAM O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E EVIDENCIAM REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL.7. O VALOR DE R$ 8.000,00 FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE E MOSTRA-SE ADEQUADO ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO, DEVENDO SER MANTIDO.8. A OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO POSSUI VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL, DE MODO QUE OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS DEVEM INCIDIR SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO, E NÃO APENAS SOBRE A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.9.PRESENTES OS REQUISITOS PARA A MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM GRAU RECURSAL, OS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS DEVEM SER ELEVADOS PARA 16% SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO.IV. DISPOSITIVO E TESERECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, DE OFÍCIO, RECALCULADOS SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO E MAJORADOS PARA 16%.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 1º, III, 5º, XXXV, 6º E 196; CDC, ARTS. 47 E 51, IV E XIII, E § 1º, I A III; CPC, ART. 85, §§ 1º E 2º, E ART. 487, I; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 387/2015, ARTS. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO, E 17.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, AGINT NO RESP Nº 2.048.037/SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, J. 18.12.2023, DJE 20.12.2023; STJ, AGINT NOS EDCL NO ARESP Nº 1.788.159/MS, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, J. 23.05.2022, DJE 26.05.2022; STJ, AGINT NO RESP Nº 1.968.696/SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, J. 16.05.2022, DJE 25.05.2022; STJ, TEMA 1.365; STJ, RESP Nº 2.194.935/MG, REL. MIN. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, J. 07.04.2025, DJEN 10.04.2025; STJ, EDCL NO AGINT NO RESP Nº 1.573.573/RJ. . - Advs: Afrânio Neves de Melo Neto (OAB: 23667/PB) - Eduardo Queiroga Estrela Maia Paiva (OAB: 23664/PB) - José Tenório Gameleira (OAB: 7921/AL) - 319