Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0895124-06.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANNA CRISTINA SILVA DE FARIAS CALDAS REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc. Cuida-se de ação ordinária ajuizada por ANNA CRISTINA SILVA DE FARIAS CALDAS em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, partes qualificadas. Noticiou-se que a demandante "vem sofrendo crises quase que diárias de enxaqueca, já tendo feito uso de todo tipo de medicamento ou tratamento recomendo pelos seus médicos especialistas da área, não tendo encontrado até então o tratamento que resolvesse ou amenizasse drasticamente tais crises de cefaleia intensa. [...] a demandante sofre de de enxaqueca cefaleia de forte intensidade e refratária há mais de 20 (vinte) anos e que vem sempre com piora clínica, apesar de todas as medidas instituídas". Continua dizendo que, "recebeu a indicação médica de que o medicamento Ajovy 225 mg SC mensal foi prescrito como única alternativa terapêutica eficaz disponível, aprovado pela ANVISA e pelas sociedades médicas internacionais para essa indicação, e que foi devidamente justificado através de Laudo Médico." Assevera-se a existência de prescrição do medicamento "AJOVY 225Mg – 12 (doze) seringas, com liberação de 03 (três) seringas a cada 03 (três) meses", afirmando-se sobre a negativa do plano de saúde, ao argumento de que os fármacos não estão cobertos no contrato. Ajuizou-se a presente demanda pedindo, em sede de tutela de urgência, a determinação do fornecimento imediato dos medicamentos prescritos. No mérito, a confirmação da liminar e a condenação do réu ao pagamento de danos morais, custas e honorários sucumbenciais. Com a inicial, juntou procuração e documentos. Instada a emendar/complementar a inicial anexando o orçamento relativo ao procedimento/terapia pleiteados, retificando o valor da causa, indicando o endereço eletrônicos das partes e comprovando os requisitos da gratuidade, juntou petição e documentos (Id. 170340033). Intimada a complementar as custas de ingresso (Id. 170453051), juntou comprovante de recolhimento no Id. 170576305. Custas recolhidas nos Ids. 169185699 e 170576305. Decisão de Id. 171357403 deferiu o pedido de antecipação de tutela. Parte demandada informou a interposição de agravo de instrumento n. 0822188-48.2025.8.20.0000 (Id. 171537156). Na oportunidade juntou documentos de Id. 171537159 e seguintes. Parte demandada informou o cumprimento da liminar (Id. 171973525). Na oportunidade juntou documentos de Id. 171973526 e seguintes. Decisão do agravo de instrumento n. 0822188-48.2025.8.20.0000 no Id. 173199284. Em sede de defesa (Id. 173466819), a parte ré alegou que sua conduta foi pautada na legalidade e nos limites contratuais, inexistindo qualquer ilícito ou abuso. Defesa acompanhou procuração e documentos. Réplica no Id. 177369696. Certidão de trânsito em julgado do agravo de instrumento n. 0822188-48.2025.8.20.0000 (Id. 191044131). Decisão de saneamento (Id. 150331846) inverteu o ônus da prova em favor da parte autora, delimitou os pontos controvertidos e intimou as partes acerca do interesse em dilação probatória.. Parte demandada requereu o julgamento antecipado da lide (Id. 193797390). Parte autora reiterou os termos de sua réplica (Id. 193940202). É o que interessa relatar. DECISÃO: Preambularmente, ressalte-se que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria sub judice é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado, o que, in casu, ocorre. Antes de adentrar ao mérito, imperiosa a análise da preliminar de impugnação a gratuidade de justiça suscitada em defesa. Acerca da impugnação à gratuidade da justiça, ao fundamento de que a autora não demonstra a insuficiência financeira para arcar com o pagamento das custas processuais, possuindo a alegação de miserabilidade presunção relativa, cabe àquele que a questiona, a prova em contrário, ou seja, a preliminar não comporta acolhida, porque não houve comprovação, pelo impugnante, da suficiência das condições financeiras da impugnada para prover as despesas do acesso ao Judiciário. Superada a preliminar suscitada pela parte ré, passa-se à análise do mérito. Num primeiro ponto, é necessário que se diga que a relação discutida nos autos tem caráter essencialmente consumerista. À luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça esboçado na súmula nº 608, os contratos de plano de saúde de caráter individual têm natureza consumerista, aplicando-se-lhes o Código de Defesa do Consumidor, salvo nos casos de autogestão. Nesse sentido, a decisão de saneamento reconheceu que a relação jurídica existente entre as partes se encontra regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, promovendo a inversão do ônus da prova (Id.191044131). No tocante ao mérito, verifica-se que a natureza do contrato firmado entre as partes é evidente pelas insígnias no cartão juntado pela parte autora no Id.169105913. Aliás, não constitui fato controverso, pois os litigantes confirmam e admitem seus termos. Quanto à condição de saúde da autora, fora juntado à inicial cópia de laudo médico recente, contendo a anotação de "paciente com enxaqueca cefaleia de forte intensidade e refratária há mais de 20 anos e que vem sempre com piora clínica, apesar de todas as medidas instituídas" (Id. 169105921); além de comprovação de negativa justificada, unicamente, por "a doença ENXAQUECA não está disposta pela ANS entre as doenças de cobertura por medicação imuniobiológica. Assim, por determinação da ANS não há previsão de cobertura da medicação solicitada, permanecendo o indeferimento" (Id 169105927). A respeito da recusa, verifica-se que não se mostra admissível o impedimento autoral no respeitante ao livre acesso a seu tratamento pela rede de assistência da saúde suplementar contratada com o demandado. Isso porque, o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido como “abusiva a recusa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt no REsp 1923117/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 14/05/2021). Sobre o assunto, a declaração médica acima referenciada destaca que "o tratamento proposto é de fundamental importância para a paciente retomar as suas atividades de vida diária, reestabelecer atividade social e evitar picos pressóricos que na paciente acima poderá ser responsável por complicações cérebro e cardiovasculares". Continua anotando ser "a única opção de tratamento complementar para a paciente acima, Paciente vem com quadro de depressão associado, decorrente dos eventos contínuos/refratários de dor e somado a isso possui alto risco de nefropatia pelo uso abusivo de medicações" (Id. 169105921). No mesmo sentido, em pesquisa realizada junto ao e-NatJus do TJDFT, este Magistrado se deparou com situações semelhantes a dos autos, nas quais os pareceres técnicos afirmaram a pertinência científica na utilização do medicamento vindicado, cujo princípio ativo na bula se chama "fremanezumabe", além de atestar a indisponibilidade de tratamentos semelhantes na rede pública de saúde (SUS) (Nota técnica 212768, 208050 e 205300), a saber: As drogas disponíveis no SUS apresentam mecanismo de ação totalmente distinto. Não há opções semelhantes no SUS. Fremanezumabe é um anticorpo monoclonal humano direcionado contra o receptor do CGRP. O CGRP é um neuropeptídeo importante no mecanismo fisiopatológico da migrânea e diversas drogas foram estudadas com ênfase neste mecanismo. Recentemente 3 anticorpos monoclonais foram aprovados para uso contra o CGRP ou seu receptor, incluindo o anticorpo monoclonal fremanezumabe, aprovado para migrânea episódica e crônica. Seu uso para pacientes com migrânea crônica foi corroborado com a publicação do estudo de Silberstein et al 2017, em que pacientes com mais de 15 dias de dor de cabeça por mês no passado receberam a droga fremanezumabe e foram comparados a placebo. Em comparação com placebo, houve modesta redução no número de dias livres de dor. Seu uso atualmente tem sido indicado para o subgrupo de pacientes altamente refratários às terapias profiláticas convencionais para migrânea. De acordo com as recomendação da Sociedade Americana de Cefaléia (2018), seu uso deve ser restrito aos pacientes que preencham os seguintes critérios: pacientes acima de 18 anos, com resposta inadequada a duas ou mais drogas profiláticas e/ou resposta inadequada a terapia com onabotulinumtoxin A. CONCLUI-SE que HÁ ELEMENTOS técnicos que justifiquem nesse momento a prescrição de fremanezumabe. Nesse sentido, o conjunto probatório constante dos autos demonstra a gravidade do quadro clínico da parte autora, bem como a necessidade do tratamento prescrito, restando evidenciado o caráter essencial do uso do fármaco indicado. Com efeito, os documentos médicos acostados aos autos revelam que a negativa de fornecimento do medicamento expôs a demandante a risco concreto de agravamento de seu estado de saúde, podendo acarretar "complicações cérebro e cardiovasculares [...] nefropatia" (Id. 169105921). Conquanto o fármaco não integre o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sua cobertura revela-se obrigatória em face do disposto no art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, que expressamente determina: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico". Especificamente quanto ao tratamento solicitado nos autos – AJOVY, o e. TJRN já se pronunciou: CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . DEMANDANTE PORTADORA DOR CRÔNICA REFRATÁRIA (CID10: R52.1 / G43.3), DECORRENTE DE ENXAQUECA COM AURA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO AJOVY . NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE NÃO SE ENCONTRAR TAL MEDICAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS E POR NÃO CUMPRIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - DUT. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRIDA. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE DENOTA EXCEÇÃO AO RECENTE ENTENDIMENTO ADOTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ACERCA DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS .. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08608193020248205001, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 14/07/2025, Primeira Câmara Cível) – Grifos acrescidos. DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AJOVY (FREMANEZUMABE). ENXAQUECA CRÔNICA. ROL DA ANS . TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio do medicamento AJOVY (fremanezumabe) 225 mg/1,5 ml, na posologia de uma ampola por mês, conforme prescrição médica, em favor de beneficiária portadora de enxaqueca crônica/migrânea crônica (CID G43 .3). 2. A agravante alegou ausência de cobertura contratual e obrigatória, não observância do rol da ANS e das Diretrizes de Utilização da RN nº 465/2021, e interpôs também agravo interno contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. Há 2 questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do medicamento prescrito à agravada, apesar da negativa fundada no rol da ANS e nas diretrizes regulatórias; e (ii) estabelecer se o agravo interno interposto contra a decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo subsiste após o julgamento colegiado do agravo de instrumento. III. RAZÕES DE DECIDIR: 4 . A decisão agravada observou os requisitos do art. 300 do CPC, evidenciando a probabilidade do direito, com base na prescrição médica individualizada, no histórico de ineficácia de tratamentos anteriores e na ausência de alternativa terapêutica eficaz, bem como o perigo de dano, diante do risco de agravamento do quadro clínico da autora. 5. A disciplina jurídica aplicável aos contratos de assistência suplementar à saúde, especialmente após a alteração introduzida pela Lei nº 14 .454/2022, não autoriza que o rol da ANS seja manejado como barreira absoluta à cobertura, devendo ser considerado em conjunto com a necessidade clínica do beneficiário. 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, como no caso concreto, em que há suporte técnico-científico idôneo e prescrição médica fundamentada. 7 . A ponderação entre os interesses em conflito, em demandas que versam sobre o direito à saúde, deve privilegiar a proteção à saúde e à vida, em detrimento de eventual gravosidade econômica suportada pela operadora, que é reversível. 8. O julgamento colegiado do agravo de instrumento acarreta a perda superveniente do objeto do agravo interno, porquanto o mérito do recurso principal foi apreciado. IV . DISPOSITIVO E TESE: 9. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não autoriza recusa automática de cobertura quando o caso concreto revela prescrição médica individualizada, necessidade clínica demonstrada e insucesso das alternativas terapêuticas anteriores . 2. A tutela de urgência deve ser mantida quando a probabilidade do direito resulta da prescrição especializada, da cobertura da enfermidade e da ausência de alternativa eficaz comprovada pela operadora, e o perigo de dano decorre do risco de agravamento do quadro clínico. 3. O julgamento colegiado do agravo de instrumento prejudica o agravo interno interposto contra a decisão monocrática que apreciou pedido de efeito suspensivo no curso do recurso principal . ______________________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art . 300; RN ANS nº 465/2021. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08203446320258200000, Relator.: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 28/04/2026, Segunda Câmara Cível) – Grifos acrescidos. Assim, a negativa da ré revela-se abusiva, violando o dever de boa-fé contratual e a função social do contrato, além de desrespeitar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, constitucionalmente assegurados. Nesse contexto, mostra-se configurada a falha na prestação do serviço, impondo-se o reconhecimento do dever da parte ré de assegurar a cobertura do tratamento prescrito, em observância ao direito fundamental à saúde e à vida. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em situações que colocam em risco a saúde e a vida do paciente, gera abalo moral indenizável, prescindindo de prova do prejuízo, por se tratar de dano in re ipsa (REsp 1.197.929/SP). No concernente ao montante da indenização pelos danos morais, à falta de pressupostos legais taxativamente enumerados para quantificação da indenização deferida a título de danos morais, impõe-se que seu montante seja arbitrado de modo a guardar perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e do seu efeito lesivo, bem assim com as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa, ajustando-se ao princípio da equidade e à orientação pretoriana, segundo a qual a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida. Evidenciados, in casu, pela intensidade dos transtornos causados, consistentes na aflição e angústia que acometeram a requerente, que em muito excederam os limites do razoável, e pela condição socioeconômica das seguradoras de saúde, mostra-se proporcional, à vista do grau de reprovabilidade da conduta da promovida, o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que cumpre, no presente caso, a função pedagógico-punitiva de desestimular as ofensoras a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido da parte beneficiária. Anote-se que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil. Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, confirmo a medida liminar proferida no Id. 171357403 e JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para: a) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente na autorização/custeio integral do medicamento "AJOVY 225mg/ 1,5 mL (150mg/mL) emb. c/ 1 seringa preenchida c/ 1,5mL", segundo pedido de liberação de 03 seringas a cada 03 meses, com programação de 12 meses, conforme requisição juntada no Id. 169105921, a contar do início do tratamento comprovado pela guia de autorização de Id.171975187 – 03/12/2025; b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais ao demandante, no valor que arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por se tratar de relação contratual, uma vez que existe divergência entre os termos iniciais de atualização da mora e correção monetária, para os juros de mora será aplicada a SELIC, deduzido o IPCA, os quais incidirão a partir da citação (art. 405, CC). A correção monetária se dará pelo IPCA, desde o arbitramento (Súmula 362/STJ). Condeno a ré em honorários advocatícios e custas processuais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC, cujo percentual de sucumbência fixo em 10% sobre o valor total da condenação. A respeito da sucumbência, anote-se que, “considerando a possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, tal montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. Portanto, o termo condenação, previsto nos artigos 20, caput, do CPC/1973 e 85, parágrafo 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, CPC pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Publique-se. Intime-se. NATAL/RN, (data e hora do sistema). RICARDO ANTÔNIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
