Inteiro teor
I - RELATÓRIO. Trata-se de ação de conhecimento proposta por NORA MARIA ALBANO GUEDES em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS alegando que é detentora do PLANO INDIVIDUAL, TIPO ESPECIAL II, ACOMODAÇÃO APARTAMENTO, em vigência desde 17/05/1991, fornecido pela demandada, que vinha há tempos pagando o valor mensal de R$1.472,70, mas que durante a pandemia a demandada imputou à demandante um aumento desproporcional do plano de saúde. Ressaltando que em janeiro de 2021, mês em que completou 66 anos de idade, houve um pequeno ajuste, para o valor de R$ 1.677,25 e que no mês de fevereiro de 2021 passou a ser cobrada no valor de R$2.771,46, por fim afirma que não possui mais condições financeiras para arcar com tal aumento de custo e que diante da pandemia necessita do plano supracitado. Requer: a) que seja concedido o provimento jurisdicional de urgência para a condenação da demandada para que se abstenha de efetuar a cobrança no valor abusivo de R$ 2.771,46, estipulando a mensalidade no valor de R$ 1.677,25, permitindo-se apenas os reajustes equivalentes aos aplicados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou em valor compatível com os critérios legais, devendo qualquer reajuste ser previamente informado à demandante e ao juízo, bem como demonstrada a adoção dos critérios legais; b) que seja declarada a ilegalidade e a abusividade da mensalidade cobrada à demandante no valor de R$ 2.771,46, e que a mensalidade do plano de saúde seja estipulada no valor de R$ 1.677,25, permitindo-se apenas os reajustes equivalentes aos aplicados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou em valor compatível com os critérios legais, devendo qualquer reajuste ser previamente informado à demandante; c) que seja a demandada condenada a indenizar a demandante, pelos danos morais no valor de R$ 10.000,00, com as correções legais. Inicial, às fls. 03/14, instruída com documentos, às fls. 15/43. Decisão, às fls. 45/46: tutela provisória de urgência concedida. Petição da demandada, às fls. 61/62, instruída com documentos, às fls. 63. Contestação oferecida pela demandada, às fls. 68/81, instruída com documentos, às fls. 82/106 alegando que a demandante é segurada da demandada por meio de um seguro saúde, do tipo 301, contratado em 1991, que o reajuste por faixa etária ao contrato de seguro saúde ocorrida no presente contrato, é perfeitamente válido e legal, que houve reajuste por faixa etária e também reajuste anual, que observou a regra sobre a variação de preço por faixa etária estabelecida no contrato, conforme orientações da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ato ordinatório, às fls. 109. Ato ordinatório, às fls. 110. Réplica, às fls. 113/118. Ato ordinatório, às fls. 122. Petição da demandada, às fls. 125. Ato ordinatório, às fls. 126. Decisão saneadora, às fls. 128/130. Petição da demandante, às fls. 133. Petição da demandada, às fls. 137, instruída com documentos, às fls. 138/141. Manifestação do perito Carlos Henrique Marques da Silva, às fls. 150/151, instruída com documentos, às fls. 152. Ato ordinatório, às fls. 156. Petição da demandada, às fls. 159/160. Petição da demandante, às fls. 162. Ato ordinatório, às fls. 163. Ato ordinatório, às fls. 167. Ato ordinatório, às fls. 171. Decisão, às fls. 173. Manifestação do perito Antônio Carlos Pereira Cabral, às fls. 179/182. Ato ordinatório, às fls. 184. Petição da demandante, às fls. 186. Petição da demandada, às fls. 189/190. Despacho, às fls. 192. Manifestação do perito Antônio Carlos Pereira Cabral, às fls. 198/201. Despacho, às fls. 204. Petição da demandante, às fls. 206. Ato ordinatório, às fls. 207. Petição da demandada, às fls. 211. Decisão, às fls. 213. Petição da demandada, às fls. 215, instruída com documentos, às fls. 216. Petição da demandante, às fls. 219. Petição da demandante, às fls. 221, instruída com documentos, às fls. 222/240. Ato ordinatório, às fls. 241. Decisão, às fls. 243: indeferimento de gratuidade. Manifestação do perito José Eduardo de Barros Tostes, às fls. 248. Ato ordinatório, às fls. 251. Decisão, às fls. 253: não houve o depósito dos honorários periciais decreto a perda da prova pela demandante. Memoriais da demandante, às fls. 256/260. Alegações finais da demandada, às fls. 262/267. Ato ordinatório, às fls. 268. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO. Impõe-se o julgamento do processo na fase em que se encontra, sendo desnecessárias maiores dilações probatórias. Ab initio, vejo que o ponto controvertido da lide é a suposta abusividade dos reajustes no plano de saúde gerido pela demandada mencionado pela demandante na inicial. Observo que não se trata de plano de saúde coletivo e que o contrato teve início em 1991. Observo que a relação existente entre as partes está submetida ao CDC. Nas hipóteses dos artigos 12 e 14 do CDC, que tratam da responsabilidade objetiva do fornecedor pelo fato do produto e do serviço, respectivamente. Acentua Sergio Cavalieri Filho que o serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em conta as circunstâncias relevantes, tais como o modo do seu fornecimento, o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam e a época em que foi fornecido (art. 14, § 1º) (Programa de Responsabilidade Civil, Editora Jurídico Atlas, 7ª edição, página 468). Nos termos do § 1º do art. 14 do CDC, o serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais o modo do seu fornecimento, o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam e a época em que foi fornecido. Ressalto que a controvérsia, em síntese, é a alegada abusividade dos reajustes do plano de saúde por mudança de faixa etária. Vejo às fls. 26/43 que a demandante e a demandada avençaram um seguro individual de assistência de saúde em 17/05/1991. A questão em discussão consiste em saber se o reajuste da mensalidade do seguro de assistência de saúde, em razão da mudança de faixa etária, foi abusivo e se enseja indenização por danos morais. Noto que foi deferida a perícia técnica, mas que a demandante não pagou sua parte da perícia e na decisão, às fls. 253, foi decretada a perda da prova para demandante. Vejo que é incontroverso que a demandante após os 66 anos passou para outra faixa etária e o plano passou de R$ 1.677,25 para R$2.771,46, observo que às fls. 40, há previsão contratual, cláusula 15.2, e ressalto que a última faixa do seguro saúde é para que tem mais de 65 anos. Observo que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual por mudança de faixa etária é válido quando previsto em contrato, como supracitado, o reajuste foi previsto no caso concreto. Passo a analisar se os percentuais foram desarrazoados ou discriminatórios. Vejo que a perícia quanto a esse tema não foi possível, pois a demandante não pagou o valor determinado em juízo, e em decisão às fls. 253 foi decreta a perda da sua prova. Não observo na documentação trazida no processo nenhum documento da demandante apontando qual seria a porcentagem correta ou contratada para a majoração do valor do seguro saúde, para a mudança para a última faixa etária. Vejo na Contestação oferecida pela demandada, às fls. 73, os percentuais aplicados nos contratos, registrados junto a ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar), dentre os percentuais que o aplicado no caso concreto foi inferior ao previsto de 75,5% (plano especial II). Diante do artigo 373 do CPC, cito: O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. . A demandada demonstrou que cobrou porcentagem inferior ao que previa contratualmente, diante disso, não se mostram no processo que os percentuais aplicados no contrato da demandante foram desarrazoados ou discriminatórios. Passo a analisar a jurisprudência do E. TJ/RJ: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. A parte autora postulou o reconhecimento da abusividade do reajuste aplicado à mensalidade de plano de saúde individual, com pedido de repetição de valores e indenização por danos morais. 2. Alegou aumento superior a 100% no valor da mensalidade em maio de 2019, sustentando onerosidade excessiva e desequilíbrio contratual. 3. A sentença julgou improcedentes os pedidos, reconhecendo a regularidade dos reajustes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 4. A questão em discussão consiste em saber se o reajuste da mensalidade do plano de saúde, em razão da mudança de faixa etária, foi abusivo e se enseja a repetição de valores e indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR. 5. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. 6. O reajuste por mudança de faixa etária é admitido desde que haja previsão contratual expressa, observância das normas dos órgãos reguladores e ausência de percentuais desarrazoados ou discriminatórios, conforme entendimento consolidado no Tema 952 do STJ. 7. O contrato prevê reajuste por faixa etária, com percentuais discriminados, e os reajustes anuais aplicados seguiram os índices autorizados pela ANS. 8. A perícia judicial atestou a inexistência de abusividade nos reajustes praticados, bem como a ausência de reajuste por faixa etária após os 60 anos. 9. O aumento verificado em 2019 decorreu da recomposição do valor da mensalidade após a revogação de tutela de urgência que havia limitado o valor, não se tratando de reajuste abrupto ou desproporcional. 10. Não restou comprovada a abusividade dos reajustes, tampouco a ocorrência de danos morais, sendo ônus da parte autora a demonstração dos fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Majoração dos honorários advocatícios, observada a gratuidade de justiça. Tese de julgamento: 1. O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual por mudança de faixa etária é válido quando previsto em contrato, observado o cumprimento das normas dos órgãos reguladores e ausência de percentuais desarrazoados ou discriminatórios. 2. Não comprovada a abusividade do reajuste, são indevidos a repetição de valores e a indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, 51, §1º, 54, 373, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 15 e 16; CPC, art. 373, I; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.568.244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016 (Tema 952); STJ, Súmula 608; TJ/RJ, Apelação 0238662-85.2016.8.19.0001, Des. Alexandre Antonio Franco Freitas Câmara, julgamento em 23/02/2022; TJ/RJ, Apelação 0097996-70.2012.8.19.0002, Des. Maria Teresa Pontes Gazineu, julgamento em 07/02/2023. (0016618-50.2019.8.19.0066 - APELAÇÃO. Des(a). LUIZ ROLDAO DE FREITAS GOMES FILHO - Julgamento: 08/07/2026 - NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2ª CÂMARA CÍVEL)). . Destaco que o Superior Tribunal de Justiça decidiu pela legitimidade dos reajustes de mensalidade dos planos de saúde conforme a faixa etária do usuário, desde que haja previsão contratual, observação das normas legais inerentes ao tema, e que os percentuais sejam razoáveis, de modo a manter equilíbrio na relação material, sem onerar excessivamente o contratante ou discriminar o idoso - a chamada base atuarial idônea . A questão foi objeto do Resp. 1568244 - RJ: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL . PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE . ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE . NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts . 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos . 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4 . Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6 . A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade , apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7 . Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual;(ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas . 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9 . Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art . 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de cláusula de barreira com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira .Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. . (STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016 RDTJRJ vol . 111 p. 97 RT vol. 980 p. 598) Concluo à luz dos elementos probatórios carreados no processo, que a demandada praticou todos os atos dentro do previsto em contrato, e que não houve abusividade no percentual adotado no caso concreto, já que foi abaixo do previsto contratualmente. III - DISPOSITIVO. Posto isso, JULGO IMPROCEDENTE OS PEDIDOS da inicial. Por consequência, RESOLVO O MÉRITO, nos termos do artigo 487, I do CPC. Revogo a tutela antecipada concedida na decisão, às fls. 45/46. Condeno a demandante ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a natureza da causa, o trabalho desenvolvido pelo profissional e o local de sua prestação, com fulcro no artigo 85, § 2º do CPC. Certificado o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquive-se. Registrada eletronicamente. Publique-se e intimem-se.
