Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina e-mail: - Fone: ( ) Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0861443-35.2025.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: K. V. D. A. V. REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA 1. RELATÓRIO K. V. D. A. V., menor impúbere, representado por seu genitor, DAMASIO ALVES DA SILVA NETO, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada c/c Indenização por Danos Morais em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 84547520). Na exordial, a parte autora narrou ser portadora de Paralisia Cerebral do tipo Quadriparesia Discinética Distônica (GMFCS 4), em decorrência de evento viral gestacional (ID 84547520). Sustentou que vinha realizando acompanhamento multidisciplinar e reabilitação intensiva pelo método TheraSuit perante o prestador privado "Espaço Mundo Mágico", cujos atendimentos eram autorizados pelo plano de saúde (ID 84547520). Afirmou que a ré determinou a alteração unilateral do local de atendimento para o seu centro próprio denominado "THEAcolher", sem comunicação prévia no prazo regimental de trinta dias e com risco de quebra de vínculo terapêutico e regressão motora (ID 84547520). Pleiteou a concessão de tutela antecipada para impor o custeio integral do tratamento no Espaço Mundo Mágico, a gratuidade da justiça, a inversão do ônus da prova e, ao final, a confirmação da tutela e condenação da ré ao pagamento de custas e honorários (ID 84547520). O juízo deferiu os benefícios da gratuidade da justiça e proferiu decisão interlocutória deferindo parcialmente a tutela de urgência (ID 87404647). O provimento autorizou a continuidade do tratamento no Espaço Mundo Mágico, porém limitando a obrigação de custeio da operadora ré ao valor de tabela que pagaria caso o atendimento ocorresse em estabelecimento de sua rede credenciada (ID 87404647). A parte ré apresentou manifestação prévia (ID 84726850) e tempestiva contestação (ID 86124421). Argumentou a inexistência de urgência ou emergência que justificasse o atendimento fora da rede contratada (ID 86124421). Defendeu que possui estrutura própria e altamente especializada no centro "THEAcolher", dotada de equipe multiprofissional apta a fornecer a assistência necessária (ID 86124421). Sustentou que a preferência por clínica particular não obriga o plano ao custeio integral fora da rede, e que eventual reembolso deve observar os limites da tabela contratual, sob pena de desequilíbrio atuarial (ID 86124421). Ao final, requereu a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a limitação do custeio à tabela do plano (ID 86124421). A ré peticionou informando o cumprimento da liminar mediante a disponibilização da modalidade de reembolso dos valores no limite da tabela contratual (ID 87946178 e ID 87946184). A parte autora apresentou manifestação de urgência alegando descumprimento da medida liminar (ID 88757532). Argumentou que a exigência de desembolso prévio para reembolso limitado inviabilizaria o tratamento em razão da hipossuficiência financeira da família, requerendo a majoração da multa diária e intimação sob pena de prisão (ID 88757532). O juízo indeferiu os pedidos da manifestação de urgência (ID 93233799). Registrou-se que a adoção da sistemática de reembolso limitada à tabela contratual cumpre estritamente a liminar deferida, porquanto a opção por estabelecimento particular sem prova de inaptidão da rede credenciada não pode transferir custos integrais à operadora (ID 93233799). Na mesma decisão, as partes foram intimadas para alegações finais (ID 93233799). A ré apresentou alegações finais reiterando a licitude de sua conduta e a adequação do centro "THEAcolher" (ID 95233944). Decorreu o prazo da parte autora sem a apresentação de alegações finais, conforme certidão dos autos (ID 98247837). Os autos vieram conclusos para julgamento (ID 98247837). É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização em que se discute o dever de a operadora de plano de saúde custear integralmente tratamento terapêutico multidisciplinar em clínica não credenciada escolhida pelo beneficiário. Antes de adentrar no mérito, constata-se a ausência de preliminares pendentes de apreciação. As partes estão devidamente representadas, concorrem os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido da relação processual, bem como as condições da ação. O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida é essencialmente de direito e a prova documental acostada é suficiente para o desfecho da lide. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, enquadrando-se o autor como consumidor e a ré como fornecedora de serviços de saúde, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), incidindo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O contrato travado é do tipo individual/familiar, regulado pela Lei nº 9.656/1998 (ID 86124403). A controvérsia de mérito cinge-se a averiguar se a parte ré está obrigada a custear integral e diretamente as terapias do menor no prestador particular "Espaço Mundo Mágico" ou se é legítimo o direcionamento do atendimento para a rede credenciada própria ("THEAcolher"), bem como se subsiste o dever de reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde e a ocorrência de danos morais. O conjunto probatório demonstra que o menor Kauan Visgueira é portador de Paralisia Cerebral do tipo Quadriparesia Discinética Distônica (GMFCS 4), demandando acompanhamento multidisciplinar contínuo com fisioterapia pelo método TheraSuit, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia (ID 84548352 e ID 84548360). A regra geral que rege a saúde suplementar, insculpida no artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, estabelece que a prestação da assistência à saúde deve ocorrer por meio da rede própria ou credenciada da operadora. A utilização de serviços médico-hospitalares fora da rede referenciada com direito ao reembolso de despesas constitui exceção à lógica contratual do mutualismo, sendo admitida prioritariamente nas hipóteses de urgência, emergência ou de comprovada inexistência ou insuficiência de estabelecimento habilitado no local da prestação, consoante dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. Na espécie, a operadora ré demonstrou que ampliou sua estrutura própria e disponibilizou o centro especializado "THEAcolher", apto a oferecer atendimento multiprofissional adequado e com suporte técnico para o tratamento de crianças com paralisia cerebral e neurodiversidades (ID 84737050 e ID 86124398). A parte autora fundamentou a pretensão de permanecer na clínica particular no vínculo terapêutico já estabelecido e na ausência de notificação prévia de 30 dias (ID 84547520). Todavia, a alegação de vínculo afetivo ou adaptação com profissional específico da rede particular, embora compreensível sob a perspectiva familiar, não possui o condão de compelir a operadora a arcar com custos particulares superiores àqueles previstos atuarialmente no contrato. A garantia oferecida pelo plano de saúde é o acesso universal aos serviços contratados mediante prestadores qualificados da rede credenciada, e não a manutenção ad aeternum de determinado profissional ou clínica não conveniada. Ademais, a parte autora não produziu prova pericial ou documental conclusiva capaz de atestar a inaptidão técnica do centro "THEAcolher" para dar continuidade ao tratamento do menor, ônus probatório que lhe incumbia em relação aos fatos constitutivos de seu direito, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Nesse cenário, quando a operadora de plano de saúde disponibiliza estabelecimento credenciado apto para a realização do tratamento prescrito, a opção do beneficiário por permanecer em clínica particular configura mera liberalidade do consumidor, afastando o dever de custeio integral e direto fora da rede. Sobre a matéria de direcionamento e limitação de reembolso quando existente rede credenciada disponível, o Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento em julgado relevante: EMENTA: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REDE REFERENCIADA DISPONÍVEL. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. TEMA N. 1.032/STJ. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local ou diante da impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, respeitada a tabela prevista no contrato. 2. A conclusão do Tribunal de origem de que a rede credenciada da operadora dispõe de clínica psiquiátrica apta a fornecer o tratamento demandado pelo recorrente constitui premissa fática insuscetível de revisão em sede de recurso especial. Incidência da Súmula n. 7/STJ. 3. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 3.007.132/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí assenta que, inexistindo prova de recusa injustificada ou de insuficiência da rede credenciada, o reembolso de despesas efetuadas em prestador particular deve observar os limites fixados na tabela contratual do plano de saúde, nos termos do seguinte precedente: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO DE GLAUCOMA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE ABALO EXTRAPATRIMONIAL. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, em que beneficiário de plano de saúde pleiteia reembolso integral de valores despendidos em tratamento de glaucoma, bem como compensação por danos morais, sob alegação de falha na prestação do serviço pela operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitado aos valores praticados pela operadora; (ii) estabelecer se a ausência de reembolso integral configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sem afastar o ônus do autor de comprovar minimamente o fato constitutivo do direito alegado. O conjunto probatório demonstra inexistência de negativa de cobertura pela operadora, havendo apenas indeferimento administrativo de reembolso, sem prova de recusa de atendimento na rede credenciada. A ausência de demonstração de impossibilidade de utilização da rede credenciada descaracteriza o dever de reembolso integral, configurando opção do usuário por atendimento particular. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 determina que o reembolso, mesmo em situações de urgência, deve observar os limites contratuais e os valores praticados pela operadora. A jurisprudência do STJ estabelece que, inexistindo recusa injustificada ou insuficiência da rede credenciada, o reembolso deve ser limitado à tabela do plano de saúde. O mero inadimplemento contratual, sem comprovação de abalo psicológico relevante ou violação a direitos da personalidade, não enseja indenização por danos morais, conforme entendimento do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL - No 0853941-50.2022.8.18.0140 - Relator(a): RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 02/06/2026) Por outro lado, considerando que a criança já se encontrava em tratamento contínuo no prestador particular e que a tutela de urgência deferida neste feito (ID 87404647) autorizou a continuidade das terapias na referida clínica para evitar descontinuidade abrupta dos cuidados de saúde, deve ser confirmada e tornada definitiva a solução intermediária adotada. Consequentemente, assiste ao autor o direito ao ressarcimento dos valores despendidos com as terapias prescritas (fisioterapia intensiva pelo método TheraSuit, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia) efetuadas no Espaço Mundo Mágico, todavia restrito e limitado aos valores previstos na tabela de reembolso da operadora ré para os mesmos procedimentos, conforme diretriz do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) A cobrança promovida pelo prestador particular em montante superior à tabela do plano de saúde representa encargo do próprio contratante que optou pela clínica não credenciada, não podendo ser repassada à operadora. Portanto, a conduta da ré em disponibilizar o reembolso nos estritos limites da tabela contratual do plano cumpre a obrigação legal e atende à tutela jurisdicional prestada. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, este não merece acolhimento. Para a configuração da responsabilidade civil de indenizar, exige-se a demonstração do ato ilícito, do dano e do nexo de causalidade, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil e do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Na hipótese vertente, não restou caracterizado ato ilícito ou recusa abusiva de cobertura pela operadora ré. A ré não negou a prestação da assistência médica ao menor, mas sim ofereceu vaga em seu centro especializado próprio ("THEAcolher") (ID 86124398), ocorrendo dissenso estritamente interpretativo acerca do local da prestação do serviço e do montante reembolsável. O mero desacordo contratual relativo aos limites de reembolso fora da rede referenciada não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento e não gera abalo aos direitos da personalidade do menor ou de seu representante legal. Dessa forma, a procedência parcial dos pedidos da petição inicial é medida que se impõe, para confirmar a tutela antecipada e consolidar a obrigação da ré de custear o tratamento no Espaço Mundo Mágico exclusivamente mediante reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado, julgando-se improcedentes os pedidos de custeio integral direto e de indenização por danos morais. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida no ID 87404647 e mantida no ID 93233799, determinando que a ré UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO efetue o reembolso das despesas relativas às terapias prescritas ao menor K. V. D. A. V. (fisioterapia intensiva pelo método TheraSuit, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia) realizadas no Espaço Mundo Mágico, limitando-se o valor de cada reembolso estritamente aos preços e limites estabelecidos na tabela contratual do plano de saúde para a rede credenciada; b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de imposição de custeio integral direto fora da rede credenciada e o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, nos termos do artigo 86, caput, do Código de Processo Civil, distribuo as custas e despesas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para a parte autora e 50% (cinquenta por cento) para a parte ré. Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com esteio no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, cabendo a cada uma das partes o pagamento de 50% (cinquenta por cento) desse montante ao patrono da parte adversa. Em relação à parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça deferida no ID 87404647, suspendo a exigibilidade de suas obrigações decorrentes da sucumbência pelo prazo de 5 (cinco) anos, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Sobre os valores das custas e despesas reembolsáveis, incidirá correção monetária pelo IPCA desde cada desembolso e juros de mora pela taxa SELIC deduzida do IPCA, a teor do artigo 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Publique-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com a devida baixa na distribuição. TERESINA-PI, 23 de julho de 2026. Juiz(a) de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina
