Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0093800-16.2021.8.17.2001 INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 18ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor/seguinte trecho do Ato Judicial de ID 234299605, conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA (COM FORÇA DE MANDADO) L. R. S. D. S., menor representado por sua mãe, promove AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER contra a UNIMED RECIFE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados, afirmando ser segurado do réu, ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com prescrição de tratamentos específicos, com negativa de autorização pela empresa ré. Deferimento da justiça gratuita. Em sede de contestação (ID 93083536), a empresa ré afirmou que tem rede credenciada apta para o tratamento e que eventuais atendimentos em clínica de livre escolha devem ser reembolsados nos limites contratuais. Destacou, ainda, que não existe obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, bem como defendeu a inexistência de danos morais. Liminar negada para atendimento fora da rede credenciada (ID 97874222). O autor replicou e interpôs Agravo de Instrumento contra o indeferimento da tutela antecipada. Provimento parcial do Agravo de Instrumento, para fins de determinar que a empresa ré ofereça o tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente do autor, realizados por profissionais especialistas em suas redes credenciadas e, acaso inexistam nas clínicas credenciadas a possibilidade, seja por ausência de vagas ou profissionais qualificados, deve arcar com as despesas em clínica escolhida pela autora. Negou, contudo, o custeio de despesas com AT em ambiente domiciliar e escolar (ID 100687258). Pedido de julgamento antecipado da lide pelo autor (ID 133440040). Documentos juntados pelo réu quanto à qualidade de seus profissionais e clínicas conveniadas (ID 134471176). O autor teve vistas (ID 138367150), manifestando-se em nome de parte que não integra o polo ativo desta demanda. A douta Promotoria emitiu parecer ao ID140121392 pela procedência da ação. Relatados, decido. A questão vertente merece julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, eis que, conquanto se trate de matéria de fato e de direito, não há outras provas a serem produzidas, por estarem documentalmente comprovados os fatos. Não há preliminares a serem enfrentadas. No mérito, observo que os pontos controvertidos da lide cingem-se à: a) legalidade da recusa em prestar o atendimento prescrito em laudo médico; b) existência de rede credenciada e profissionais qualificados; c) dano moral. A parte autora requereu o tratamento prescrito por seu médico assistente junto à UNIMED RECIFE, porém foi parcialmente negado, haja vista que não foi autorizado o acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, conforme ID 90510675. Destacou que das duas clínicas indicadas para atendimento - CEAM e CEFOPE, uma se mostra inapta e outra lotada, com restrição de horário. O réu assevera da impossibilidade de reembolso por existência de rede própria e credenciada apta a realizar o atendimento ao menor, haja vista a natureza do contrato entre as partes. Salientou que dispõe de profissionais qualificados para realizarem o atendimento, conforme currículos acostados ao processo. Por fim, ressaltou a não obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos de A.T. (acompanhamento terapêutico e ABA), de sorte que não houve falha na prestação de serviços, requerendo o indeferimento do pedido. A Lei nº 14.454/2022 traz atualizações normativas para os planos e seguros privados de assistência à saúde, contemplando os procedimentos que devem ser custeados pelo plano de saúde. Estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pela lei em comento, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, por sua vez, ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. A partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método e técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, que é o caso dos autos. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Assim, em razão dos laudos apresentados, afigura-se necessária a cobertura do plano de saúde demandado para custear as despesas com o assistente terapêutico, que não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula, este profissional da educação e não da área de saúde. No mesmo sentido, veja-se julgado do Tribunal de Justiça de Pernambuco: APELAÇÃO CÍVEL Nº 0023942-74.2017.8.17.2990 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Câmara Cível RELATOR: Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima JUIZ PROLATOR: Isis Miranda de Souza Machado – 3ª Vara Cível da Comarca de Olinda APELANTE: Bradesco Saúde S/A APELADO: R. B. D. S. EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DA AÇÃO REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE LIMITES PARA SESSÕES POR ANO. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. 1. As chamadas máximas de experiência, previstas no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando, instada, apresenta defesa resistindo a pretensão da parte autora e defendendo a inexistência de cobertura contratual para o tratamento requerido pela parte contrária. 2. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 3. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 4. Apelação a que se nega provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0023942-74.2017.8.17.2990, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator (TJ-PE - AC: 00239427420178172990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 31/10/2022, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)) A parte demandante, entretanto, deverá se socorrer dos profissionais indicados pela rede credenciada da demandada para as sessões, exceto em caso de comprovada inaptidão ou indisponibilidade dos profissionais ligados à ré. Acaso se comprove não haver profissionais credenciados à operadora de saúde na cidade onde reside o autor, de modo que o beneficiário precisaria buscar o tratamento fora da rede credenciada, dada a inviabilidade de deslocamento para outra cidade, caberá à operadora de saúde o ressarcimento das despesas. Nada obsta, contudo, que o autor prefira ser acompanhado e tratado por profissional de sua confiança e que não é credenciado ao plano de saúde, mas, nesta hipótese, ficará limitado ao reembolso em conformidade com as tabelas vigentes e cláusulas de seu contrato, salvo se comprovar que estas últimas são abusivas. Dessa forma, se o profissional cobra um valor superior àquele previsto contratualmente para reembolso ou em tabela estabelecida pelo plano de saúde, o usuário acabará suportando o ônus do pagamento da diferença, em razão de sua livre escolha. Portanto, como disse este Juízo ao negar a liminar ao ID 97874222, “quanto a capacidade da rede credenciada de atendimento do plano, vê-se que a seguradora demandada demonstrou, por meio da petição acostada ao processo, a existência de rede credenciada e própria de atendimento para o transtorno do espectro autista, bem assim a existência de profissionais qualificados para tanto”. Há de salientar, inclusive, que a avaliação que se faz da capacidade de prestar o serviço deve ser objetiva mediante análise dos certificados/diplomas, eis que não cabe a este juízo a aferição acerca da capacidade ou incapacidade de tais profissionais baseados em declarações unilaterais, laudos e relatórios expedidos por profissionais outros, muitas vezes interessados em prestar o serviço de modo particular. Tal tarefa não é atribuição do judiciário, mas sim dos órgãos de conselho profissional, ou da ANS, ou da vigilância sanitária, ou, em último caso, da própria parte, desde que esta avaliação ocorra entre os prestadores credenciados do plano, conforme o caso. Cediço que não deve o juízo se imiscuir em tal mister, pois não é tarefa do judiciário fiscalizar atividade profissional de classe, definindo que este ou aquele profissional não é bom tecnicamente. Declarar que este ou aquele profissional não tem capacidade de prestar o serviço é tarefa puramente subjetiva, que promove desequilíbrio contratual e implica em desprezar a rede credenciada aderida pelo consumidor quando escolheu contratar o plano, com o intuito de legitimar uma escolha que só cabe ao usuário fazer dentro da própria rede credenciada, afinal, se cada usuário de plano de saúde puder escolher fora da rede onde e com quem será tratado não haverá limites, em franco desequilíbrio contratual. Não é demais lembrar que o Gabinete da 1ª Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça, nos autos do processo de número 0004470-21.2025.8.17.9000, concedeu efeito suspensivo modulado ao recurso especial interposto no IAC n. 0018952-81.2019.8.17.9000, para o fim de suspender a força vinculante obrigatória do precedente firmado, mantendo a eficácia persuasiva das teses fixadas, até ulterior pronunciamento do STJ. Vale dizer, não há mais vinculação deste juízo ao citado IAC, sendo possível entendimento divergente. Nesse sentido, considerando que o referido IAC não possui mais força vinculante, bem como devem ser analisadas as consequências práticas da decisão proferida, entendo não ser da obrigatoriedade do plano de saúde o fornecimento das terapias em ambiente escolar e domiciliar, inclusive quanto às terapias especiais aquática, musicoterapia e equinoterapia que, eventualmente, possam ser requeridas, uma vez que não devem ser suportadas pelo plano de saúde. Logo, independentemente da análise sobre a pertinência ou não das referidas medidas, a parte autora possui direito apenas ao tratamento prescrito pelo médico assistente por meio da rede conveniada e/ou própria, inclusive com a utilização da técnica ABA, mas sem direito de ser realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, assim como não há direito às terapias especiais que porventura possam ser requeridas, pela completa ausência de previsão contratual/legal, salvo estes últimos se a ré os prestar em suas clínicas conveniadas. Autor ainda pede danos morais, o que rejeito, pois o réu autorizou os tratamentos em sua clínica conveniada, porém a parte autora se insurgiu sob a alegação de ausência de profissionais qualificados e de vagas, o que não restou demonstrado. Ademais, a negativa se deu em relação ao AT em ambiente domiciliar e escolar, sem que houvesse qualquer ato ilícito nesta negativa. Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS para o pedido para determinar que a UNIMED RECIFE autorize a realização dos tratamentos indicados pelo médico assistente, em sua própria rede credenciada, com supervisão ABA e aplicador ABA, na exata quantidade de horas prescritas, excetuando-se os procedimentos em ambiente escolar e domiciliar, ratificando a tutela de urgência anteriormente deferida, bem como JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DANOS. Caso a parte consumidora opte pela realização do procedimento em clínica, hospital e/ou com profissional não integrante da rede conveniada, deverá arcar com o custo, fazendo jus apenas ao reembolso pela tabela do plano. Na hipótese de não haver conveniado qualificado ou quantidade de vaga/quantitativo de horário para sessões na rede credenciada, determino que a demandada proceda com a autorização e o custeio do tratamento, conforme prescrição do médico assistente da parte autora, em clínica ou com profissional indicado pelo demandante/consumidor, mediante reembolso integral. P.R.I. Pela sucumbência recíproca, condeno as partes a ratear as custas na proporção de 50% para cada e em honorários de 10% do valor da causa indicado na inicial, mesmo ao autor conforme art 98, §§ 2º e 3º do CPC. Ciência ao MP. Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, acaso tenha efeitos infringentes e sejam tempestivos, independente de nova conclusão, intime-se o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, tendo em vista que nos termos do Art. 1.010, § 3º, do CPC não existe juízo de admissibilidade nesta Instância, fica a Diretoria Cível autorizada a expedir os atos ordinatórios necessários para os fins dos §§1º e 2º, após o que deverão os autos serem remetidos à Egrégia Câmara Regional de Caruaru, com as nossas homenagens, em conformidade com o disposto no art. 1.010, §3º, CPC. Com o trânsito em julgado determino que a Diretoria Cível certifique se houve o pagamento das custas processuais e taxa judiciária referentes à condenação imposta no processo de conhecimento e cumpra em conformidade com o Provimento CM nº 03/2022, após ARQUIVE-SE. Recife, data de assinatura eletrônica. Priscila Vasconcelos Areal Cabral Farias Patriota Juíza de Direito RECIFE, 6 de agosto de 2026. MARIA LUCIANA DA SILVA Diretoria das Varas Cíveis da Capital As comunicações via Diário Eletrônico são publicadas no Diário de Justiça Eletrônico Nacional - DJEN. Para visualizar a publicação, acesse o link https://comunica.pje.jus.br/consulta?siglaTribunal=TJPE&numeroProcesso=0093800-16.2021.8.17.2001
