Ementa
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. COBERTURA EM REDE CREDENCIADA PREFERENCIALMENTE. AUTISMO. MÉTODOS E TÉCNICAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR. EXCLUI A COBERTURA. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, na hipótese de sua indisponibilidade, abrangendo terapias em ambiente escolar e domiciliar. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: ((i) se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar para TEA indicado por médico assistente, inclusive em rede não credenciada; e (ii) se esse dever abrange terapias realizadas em ambiente escolar e domiciliar. III. Razões de decidir 3. O IAC 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE fixou a obrigatoriedade do custeio pelas operadoras de plano de saúde das terapias indicadas para tratamento do TEA, inclusive fora da rede, caso comprovada a indisponibilidade. 4. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do rol da ANS em situações excepcionais, quando atendidos os requisitos legais, como nos casos de tratamento multidisciplinar do autismo. 5. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS garante a cobertura obrigatória e ilimitada das sessões com profissionais como psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais no tratamento do TEA. 6. É abusiva a negativa de cobertura das terapias necessárias ao tratamento do TEA, conforme prescrição médica, não havendo tratamento substitutivo eficaz apontado pela operadora. 7. Não cabe à operadora de saúde custear assistente terapêutico ou acompanhamento em ambiente domiciliar ou escolar, por se tratar de atribuição da instituição de ensino e dos cuidadores legais, alheia ao escopo contratual. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido para afastar o dever de custeio das terapias em ambiente escolar e domiciliar, mantida a obrigação quanto à cobertura integral do tratamento multidisciplinar na forma prescrita, inclusive fora da rede credenciada, em caso de comprovada indisponibilidade. Tese: “1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar para TEA conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada, se comprovada sua indisponibilidade. 2. Não há obrigatoriedade de cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III e IV; Lei 9.656/98, arts. 10, 12, VI; Lei 12.764/2012, art. 3º; Decreto 8.368/2014, art. 4º, §2º. Jurisprudência relevante citada: TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.078/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03.05.2023; STJ, REsp n. 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; STJ, AREsp n. 2.556.537, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 01.10.2024.