Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0048909-31.2026.8.17.2001 Autora: Ana Karoline Gomes da Silva Rés: Unimed Vale do São Francisco Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. e Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico SENTENÇA EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED RECIFE RECONHECIDA. MÉRITO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO. NATUREZA ELETIVA. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL E PROFISSIONAL APTOS NA REDE CREDENCIADA LOCAL. NEGATIVA DE COBERTURA EM REGIÃO DISTINTA LÍCITA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Vistos etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência c/c Reparação por Danos Morais ajuizada por Ana Karoline Gomes da Silva em face de Unimed Vale do São Francisco Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. e Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico. A autora narra ser beneficiária do plano "Univale Regional Básico PF - I", bem como portadora de Trombose da Veia Porta (CID 181), Lúpus Eritematoso Sistêmico (CID M32.9) e Colelitíase sem colecistite (CID K76.0). Alega que a médica assistente indicou avaliação com equipe de Hemodinâmica Intervencionista. Afirma que passou a residir no Cabo de Santo Agostinho/PE e deu entrada na Unimed Recife pelo sistema de intercâmbio, ocasião em que o cirurgião vascular solicitou o procedimento de recanalização da veia porta. Sustenta que a Unimed Vale do São Francisco negou o procedimento sob o fundamento de não estar contemplado na área de abrangência do contrato vigente. Requer a autorização e o custeio integral do procedimento e dos materiais solicitados, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A ré Unimed Vale do São Francisco apresentou Manifestação informando não ter interesse em audiência de conciliação. Arguiu a ilegitimidade passiva da Unimed Recife, sustentando a ausência de vínculo contratual direto entre referida unidade cooperativa e a autora. No mérito, alegou que o contrato possui abrangência geográfica restrita a Juazeiro/BA e Petrolina/PE e que o procedimento foi devidamente autorizado para ser realizado na cidade de Petrolina/PE, possuindo natureza de intervenção eletiva, sem constatação de urgência ou emergência em trânsito. A Unimed Recife, devidamente citada, deixou transcorrer in albis o prazo legal para apresentar defesa. A autora apresentou réplica. Rechaçou as preliminares, afirmando que a recusa efetivamente existiu e que o médico que supostamente anuiu com a glosa pertence aos quadros da própria operadora, não sendo o seu médico assistente, responsável clínico pelo seu acompanhamento. Defendeu a legitimidade da Unimed Recife com base na teoria da aparência e na solidariedade do complexo Unimed, destacando que o atendimento inicial ocorreu via intercâmbio na própria estrutura da Unimed Recife. No mérito, invocou a cláusula 08.2 do contrato, que autoriza o procedimento em Recife em caso de indisponibilidade na rede local. Demonstrou ainda a indissociabilidade dos materiais glosados para a eficácia e segurança da cirurgia e reiterou os pedidos de condenação, inclusive por danos morais. Os autos retornaram conclusos. É o relatório. Passo a decidir. Das Preliminares Ilegitimidade Passiva da Unimed Recife Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela primeira ré. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência firmada no sentido de que as unidades cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, por força da teoria da aparência e da integração de marcas no mercado de saúde suplementar. Do Interesse de Agir Rejeito a preliminar de falta de interesse de agir. A propositura da ação encontrou respaldo na controvérsia instalada acerca da extensão de cobertura geográfica e do fornecimento de materiais, persistindo resistência ao pleito de custeio integral em praça diversa da contratada. Do Mérito A controvérsia central da lide reside na análise da obrigatoriedade de a ré custear procedimento cirúrgico na cidade do Recife/PE, município situado fora da área de abrangência geográfica do contrato firmado pela autora. Primeiramente, impõe-se reconhecer a validade da cláusula de delimitação geográfica de cobertura. O plano contratado pela autora ("Univale Regional Básico PF - I") possui área de abrangência expressamente restrita aos municípios de Petrolina/PE e Juazeiro/BA. A legislação de regência (art. 16, inciso X, da Lei nº 9.656/98) chancela a comercialização de planos com segmentação geográfica, elemento estrutural que define o cálculo atuarial e o valor do prêmio pago pelo beneficiário. Cumpre assentar que a legislação e a regulação do setor de saúde suplementar estabelecem que apenas se justifica a realização e o custeio de procedimento médico fora da área de abrangência geográfica do plano contratado em situações de caráter excepcionalíssimo, quais sejam: i) em situações de urgência ou emergência em trânsito, devidamente caracterizadas na forma do art. 35-C da Lei nº 9.656/98; ou ii) na absoluta inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional apto na rede credenciada da região de cobertura. No caso sub judice, o procedimento prescrito reveste-se de inequívoca natureza eletiva. Somado a isso, restou demonstrada a existência de estabelecimento hospitalar apto na rede credenciada dentro do território de abrangência. A decisão da autora de buscar o tratamento específico na cidade do Recife se deu por questões atinentes à conveniência de sua mudança de domicílio, cenário que não autoriza a superação da limitação territorial legitimamente pactuada entre as partes. Ademais, restou demonstrado nos autos que a rede credenciada vinculada à operadora na cidade de Petrolina/PE encontra-se plenamente estruturada e apta a realizar o procedimento vindicado, contando com profissionais capacitados para a condução do ato cirúrgico. A glosa de determinados códigos e materiais contestados pela autora não significa de modo algum, inaptidão do hospital ou recusa de atendimento, consubstanciando-se em legítimo exercício da prerrogativa de auditoria médica. A regulação técnica exercida pela operadora tem por escopo evitar a redundância de procedimentos e o fracionamento de atos cirúrgicos já integralmente contemplados por outros códigos autorizados, alinhando-se aos ditames da medicina baseada em evidências e à segurança do paciente sem configurar desassistência. Destaca-se que a adequação técnica operada no plano de atendimento contou com a anuência do profissional médico responsável pela execução do procedimento na rede credenciada de origem, afastando a tese de imposição arbitrária ou cerceamento terapêutico. Portanto, a recusa da operadora em custear o tratamento na comarca de Recife/PE configurou exercício regular de direito, uma vez que a beneficiária pretendia submeter-se ao procedimento fora da área pactuada por mera liberalidade e conveniência pessoal, conquanto havia estrutura e prestador apto na base territorial de abrangência do plano. Por consequência, a negativa de cobertura do tratamento fora do espectro geográfico da operadora perfaz exercício regular de direito, chancelado pelas cláusulas do plano contratado e necessário à manutenção do equilíbrio atuarial do pacto. Nesse sentido: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA E REPARAÇÃO DE DANOS - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - POSSIBILIDADE - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS. Não se tratando de urgência, emergência ou impossibilidade de utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelo plano de saúde, inexiste abusividade na negativa de custear o tratamento fora da área de abrangência do contrato. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.066809-1/001, Relator (a): Des.(a) Habib Felippe Jabour , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/05/2021, publicação da sumula em 25/05/2021) PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) Inexistindo ilicitude na conduta da operadora, restam prejudicados os pedidos de obrigação de fazer voltados ao custeio do tratamento na capital e, por corolário lógico, o pleito de indenização por danos morais. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial por Ana Karoline Gomes da Silva em face de Unimed Vale do São Francisco Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. e Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, resolvendo o mérito da demanda na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, ficando suspensa a exigibilidade de tais verbas em razão da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em Julgado, arquivem-se os autos. Recife, 4 de agosto de 2026. José Alberto de Barros Freitas Filho Juiz de Direito
