Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DE FRANCISCO BELTRÃO 2ª VARA CÍVEL DE FRANCISCO BELTRÃO - PROJUDI Rua Guaporé, 79 - Ed. do Fórum - Pres. Kennedy - Francisco Beltrão/PR - CEP: 85.605-315 - Fone: (46) 3524-3096 - E-mail: [email protected] Autos nº. 0001325-02.2021.8.16.0083 Processo: 0001325-02.2021.8.16.0083 Classe Processual: Procedimento Comum Cível Assunto Principal: Pessoas com deficiência Valor da Causa: R$89.950,00 Autor(s): JULIANO VEIGA DOS SANTOS LORENZO VEIGA DOS SANTOS representado(a) por JULIANO VEIGA DOS SANTOS, SONIA APARECIDA KUPKOVSKI SONIA APARECIDA KUPKOVSKI Réu(s): UNIMED FRANCISCO BELTRAO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA 1. RELATÓRIO LORENZO VEIGA DOS SANTOS, menor impúbere, representado por seus genitores, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório em face de UNIMED FRANCISCO BELTRÃO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sustentando, em síntese, ser beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, com necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e demais intervenções indicadas por profissionais assistentes. A parte autora alegou que, embora o tratamento fosse necessário e prescrito por profissionais habilitados, a ré não teria disponibilizado rede apta e suficiente para atender integralmente às necessidades terapêuticas do menor, razão pela qual buscou o custeio do tratamento junto aos profissionais particulares que já acompanhavam a criança, bem como o reembolso de valores desembolsados e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Com a inicial, foram juntados documentos médicos que apontam a necessidade de intervenção contínua e multidisciplinar. A ré apresentou contestação no mov. 23.1, arguindo, em suma, que não houve negativa indevida de cobertura, mas apenas observância das regras contratuais e da utilização da rede credenciada. Sustentou que o plano contratado não assegura livre escolha irrestrita de profissionais particulares, que possui rede apta à realização dos atendimentos prescritos, inclusive com profissionais especializados no atendimento de beneficiários com TEA, e que eventual custeio fora da rede deveria observar os limites contratuais e os valores praticados junto aos prestadores credenciados. No mov. 69.1, foi proferida decisão saneadora, oportunidade em que foi reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor, deferida a inversão do ônus da prova em favor da parte autora e delimitados como pontos controvertidos. A parte autora apresentou manifestação no mov. 117.1, impugnando a tese defensiva e sustentando a insuficiência concreta da rede disponibilizada pela operadora, bem como a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido. No mov. 122.1, a ré se manifestou acerca da rede assistencial disponibilizada e afirmou possuir estrutura e profissionais habilitados para atendimento de beneficiários com TEA, inclusive por meio de clínica especializada. Durante a instrução, foi produzida prova pericial, destinada a apurar a condição clínica do autor, a necessidade das terapias prescritas, a relevância do vínculo terapêutico e a suficiência ou não da rede de atendimento indicada pela operadora. No mov. 336.1, foi juntado parecer técnico elaborado pela médica perita, após avaliação com participação dos genitores do autor e de representantes da ré. A complementação pericial foi juntada no mov. 348.1. Após a prova técnica, o autor formulou pedido de tutela de urgência no mov. 350.1, o qual foi apreciado no mov. 357.1, ocasião em que foi deferida medida para assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar. A ré, por sua vez, apresentou manifestação no mov. 368.1, indicando a existência de profissionais qualificados na rede credenciada, especialmente no Centro de Terapias Especiais da Operadora. Posteriormente, foi juntado no mov. 397.1 acórdão proferido no Agravo de Instrumento, no qual o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná deu parcial provimento ao recurso, reconhecendo a possibilidade de manutenção excepcional do tratamento na clínica em que o autor já realizava acompanhamento, em razão do vínculo terapêutico, mas limitando a cobertura aos valores praticados pela operadora junto à rede credenciada. Intimada, a parte autora apresentou alegações finais no mov. 431.1, sustentando a maturidade do feito para julgamento, a suficiência da perícia judicial, a necessidade de manutenção do tratamento pelo método ABA, a preservação do vínculo terapêutico com os profissionais particulares, a insuficiência da rede indicada pela ré, a impossibilidade de exigência de fichas de frequência dos profissionais particulares e a procedência total dos pedidos, com custeio integral das terapias, reembolso das despesas e indenização por danos morais. No mov. 440.1, o Ministério Público apresentou parecer final pela procedência dos pedidos, sustentando a obrigatoriedade de cobertura integral e ilimitada do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, a necessidade de manutenção dos profissionais particulares diante da alegada insuficiência da rede credenciada, o reembolso integral dos valores despendidos e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Posteriormente, a ré apresentou manifestação no mov. 484.1, sustentando o cumprimento apenas parcial, tardio e materialmente insuficiente da determinação de apresentação de extratos de frequência e relatórios dos profissionais que atendem o autor, bem como a ausência de demonstração de plano terapêutico individualizado, evolução clínica mensurável e integração entre os profissionais. No mov. 502.1, a ré apresentou alegações finais, reiterando que não controverte o diagnóstico de TEA nem a necessidade de tratamento multiprofissional, mas defende que a controvérsia se limita à forma de prestação da assistência, à utilização da rede própria ou credenciada, aos limites do custeio extrarrede, à impossibilidade de livre escolha irrestrita, à observância da coparticipação, à necessidade de plano terapêutico individualizado e à improcedência dos pedidos de reembolso integral e danos morais. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Relação jurídica aplicável A controvérsia envolve contrato de plano de saúde, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A relação estabelecida entre as partes deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual, nos termos dos arts. 421 e 422 do Código Civil, sem prejuízo da incidência das normas protetivas do consumidor, notadamente os arts. 6º, incisos I, III e VI, 14 e 51, inciso IV, do CDC. Também incidem, conforme a peculiaridade do caso concreto, o Estatuto da Criança e do Adolescente, especialmente os arts. 4º, 7º e 11, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e a Lei nº 13.146/2015, em especial os arts. 8º, 18 e 20, que asseguram proteção prioritária à pessoa com deficiência e acesso a ações e serviços de saúde necessários à sua condição. No âmbito da saúde suplementar, a Lei nº 9.656/1998 disciplina a cobertura obrigatória dos planos privados de assistência à saúde. Além disso, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 alterou a RN nº 465/2021 para prever que, nos tratamentos de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente. A norma entrou em vigor em 1º de julho de 2022. Registre-se que, embora a presente ação tenha sido ajuizada antes da edição da Lei nº 14.454/2022 e das Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022, tais normas devem ser consideradas no julgamento, nos termos do art. 493 do Código de Processo Civil, por se tratar de relação jurídica de trato continuado e de tratamento médico ainda em curso. Todavia, sua incidência deve observar o princípio da irretroatividade normativa, de modo que a legislação e a regulamentação supervenientes não servem, por si sós, para qualificar como ilícita conduta anterior à respectiva vigência, mas orientam as prestações de cobertura devidas a partir de sua entrada em vigor. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça assentou que a Lei nº 14.454/2022 e as RN-ANS nº 539/2022 e nº 541/2022 devem ser observadas, a partir de sua vigência, nos tratamentos de caráter continuado, vedada a incidência retroativa. No caso concreto, não se verifica controvérsia relevante acerca de carência ou cobertura parcial temporária apta a afastar a obrigação assistencial, concentrando-se a discussão na forma de execução do tratamento, na extensão do custeio extrarrede e no eventual reembolso das despesas suportadas pela parte autora. 2.2. Diagnóstico, necessidade terapêutica e dever de cobertura No caso concreto, não há controvérsia substancial acerca do diagnóstico do autor. A documentação juntada aos autos evidencia que Lorenzo possui Transtorno do Espectro Autista, com prejuízos importantes de linguagem, interação social, comportamento adaptativo e autonomia funcional. Os relatórios terapêuticos, a avaliação neuropsicológica, as prescrições médicas e os pareceres de profissionais assistentes demonstram que o autor necessita de acompanhamento multidisciplinar contínuo, compatível com o quadro clínico apresentado. A prova pericial produzida em juízo também confirma a necessidade de acompanhamento terapêutico especializado, inclusive com intervenção comportamental, bem como a importância da continuidade do tratamento para o desenvolvimento da criança. Assim, é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo as terapias necessárias ao manejo do TEA, sem limitação meramente administrativa ou quantitativa que inviabilize o tratamento recomendado por profissional habilitado. A questão central, contudo, não reside propriamente na existência do dever de cobertura, mas sim na extensão da obrigação da operadora quanto ao custeio de profissionais particulares não integrantes da rede credenciada. 2.3. Da cobertura obrigatória das terapias multidisciplinares e da vedação à limitação abusiva de sessões A cobertura das terapias multidisciplinares indicadas ao autor encontra respaldo na legislação e na orientação atual do Superior Tribunal de Justiça. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios de cobertura de exames e tratamentos não incluídos expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. No mesmo contexto, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de método ou técnica indicada para tratamento dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, impondo à operadora o dever de oferecer prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente. Além disso, a RN-ANS nº 541/2022 afastou a limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de revogar as Diretrizes de Utilização anteriormente aplicáveis a tais tratamentos. Nessa linha, é o entendimento amplamente fixado pelo Superior Tribunal de Justiça: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. STJ. 2ª Seção. REsp 2.167.050-SP e REsp 2.153.672-SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgados em 11/3/2026 (Recurso Repetitivo - Tema 1295) (Info 882). É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), sendo ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para esse fim. STJ. 2ª Seção. EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 8/6/2022. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA. STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, julgado em 5/5/2025. Desse modo, é indevida a imposição de limitação meramente administrativa ou quantitativa às terapias prescritas ao autor, devendo a ré assegurar cobertura compatível com a indicação médica e com o plano terapêutico individualizado. 2.4. Da prova pericial e do parecer técnico complementar A prova técnica juntada no mov. 336.1 confirma a gravidade do quadro clínico do autor. A perita médica, Dra. Carolina Gusso da Costa, registrou que o menor apresenta Transtorno do Espectro Autista nível 3, com grave comprometimento da comunicação e interação social, estereotipias, rigidez cognitiva, hipersensibilidade, seletividade alimentar grave e importantes limitações funcionais. O parecer técnico também aponta que as terapias foram iniciadas corretamente de maneira precoce e se mantêm até a atualidade, abrangendo intervenções de fonoaudiologia ABA, fonoaudiologia PROMPT, psicologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional especializada em seletividade alimentar, psicopedagogia, terapia ABA e atendente terapêutica. Ao final, a expert consignou considerar adequado todo o manejo clínico realizado até o momento, bem como as terapias e frequências propostas. Desse modo, resta suficientemente demonstrada a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo, especializado e compatível com o quadro de TEA apresentado pelo autor. Todavia, a conclusão pericial quanto à adequação do manejo terapêutico não implica, por si só, reconhecimento de direito absoluto à livre escolha de profissionais particulares com custeio integral pela operadora. A questão relativa ao local de prestação do serviço e aos limites econômicos da cobertura deve ser apreciada em conjunto com o contrato, a existência de rede credenciada, as manifestações da ré e o acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0090903-26.2024.8.16.0000. Com efeito, o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (mov. 397.1) reconheceu que a operadora demonstrou a existência de profissionais qualificados na rede credenciada, em especial no Centro de Terapias Especiais da Operadora, mas, diante das particularidades do caso e do vínculo terapêutico já formado, admitiu a manutenção excepcional do atendimento externo, limitada aos valores praticados junto à rede credenciada. 2.5. Rede credenciada, Clínica de Terapias Especiais A parte autora sustenta que a rede da ré não seria apta ou suficiente para atender integralmente às necessidades do menor, especialmente quanto à carga horária e à especialização dos profissionais indicados. A ré, por outro lado, demonstrou possuir rede assistencial própria e credenciada, inclusive com profissionais qualificados e Centro de Terapias Especiais voltado ao atendimento de beneficiários com TEA. Embora o Ministério Público tenha sustentado, no mov. 440.1, a insuficiência da rede credenciada para absorver integralmente a carga horária prescrita, tal circunstância não autoriza, por si só, a conversão do plano de rede credenciada em modalidade de livre escolha irrestrita. Esse ponto foi expressamente considerado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná no julgamento do Agravo de Instrumento de mov. 397. No acórdão, constou que, embora o plano de saúde tenha demonstrado a existência de profissionais qualificados na rede credenciada, em especial no Centro de Terapias Especiais da Operadora, a peculiaridade do caso recomendava a preservação do vínculo terapêutico, a fim de evitar prejuízos ao desenvolvimento do menor. Portanto, não se está diante de hipótese em que a operadora simplesmente deixou de oferecer qualquer forma de atendimento. A prova dos autos revela quadro mais complexo: há cobertura contratual e rede disponível, mas igualmente há histórico terapêutico consolidado em clínica externa, com risco de prejuízo decorrente de mudança abrupta de profissionais. Nessa perspectiva, é necessário distinguir duas situações jurídicas. A primeira diz respeito ao dever de cobertura do tratamento do TEA, que deve ser reconhecido. A segunda diz respeito à pretensão de impor à operadora o custeio integral de profissionais particulares escolhidos unilateralmente pela família, independentemente da existência de rede assistencial apta. Essa segunda pretensão não pode ser acolhida de forma ampla. O contrato de plano de saúde com rede credenciada é estruturado a partir de cálculo atuarial, valores de tabela, profissionais conveniados e parâmetros econômicos previamente estabelecidos. Permitir que o beneficiário, sem demonstração de impossibilidade efetiva de atendimento pela rede, escolha livremente profissionais particulares e imponha à operadora o pagamento integral dos valores unilateralmente cobrados comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro da avença e desnaturaria o próprio modelo contratual. O art. 884 do Código Civil veda o enriquecimento sem causa. Além disso, os arts. 421 e 422 do Código Civil impõem interpretação contratual compatível com a função social do contrato, a boa-fé objetiva e a preservação do equilíbrio da relação. A proteção ao consumidor e à pessoa com deficiência não autoriza, por si só, a conversão de plano com rede credenciada em contrato de livre escolha irrestrita de prestadores. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DEBATE QUANTO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DO AUTOR COM “TEA” EM CLÍNICA DESCREDENCIADA. DESCABIMENTO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA ADMITIDA APENAS DE FORMA EXCEPCIONAL. ENTENDIMENTO PACIFICADO NA CORTE SUPERIOR. INDÍCIOS CONCRETOS DE QUE, NO CASO, HÁ REDE APTA A ATENDER AS NECESSIDADES DO BENEFICIÁRIO. DESCREDENCIAMENTO MEDIANTE INDICAÇÃO DE NOVA CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA ATENDIMENTO DO BENEFICIÁRIO. VÍNCULO TERAPÊUTICO QUE NÃO JUSTIFICA, POR SI SÓ, A MANUTENÇÃO INDEFINIDA DE ATENDIMENTO EM PRESTADOR ESPECÍFICO E FORA DA REDE CREDENCIADA. GARANTIA ASSISTENCIAL SATISFEITA A PARTIR DA INDICAÇÃO DE PRESTADOR “HABILITADO PARA O ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO O DEMANDAR E, NÃO NECESSARIAMENTE, A UM PRESTADOR ESPECÍFICO ESCOLHIDO PELO BENEFICIÁRIO” (ART. 3º, § 2º, DA RN Nº 566/22 DA ANS). PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. REVOGAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. Recurso conhecido e provido. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0108063-30.2025.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADORA THEMIS DE ALMEIDA FURQUIM - J. 25.06.2026) Assim, havendo prestador credenciado apto e disponível para executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, a regra é a utilização da rede própria ou credenciada da operadora. 2.6. Situação excepcional: vínculo terapêutico e limitação aos valores da rede Embora não se reconheça direito absoluto à livre escolha, o caso apresenta peculiaridade relevante. A documentação juntada aos autos demonstra que o autor realiza acompanhamento terapêutico desde a primeira infância, com formação de vínculo com equipe multidisciplinar externa. No caso de criança com TEA, alterações abruptas de rotina e substituição repentina de profissionais podem comprometer a evolução terapêutica, gerar regressão e prejudicar a continuidade do tratamento. A mudança de estabelecimento poderia interferir negativamente na evolução terapêutica do infante e, por isso, admitiu a manutenção do tratamento na clínica em que o menor já realizava atendimento. Todavia, o Tribunal limitou expressamente a obrigação da operadora aos valores praticados junto à rede conveniada. Vale destacar, que o plano de saúde não pode ser compelido a efetuar pagamento integral do tratamento particular quando oferece possibilidade de realização em clínica credenciada, sob pena de enriquecimento ilícito e desequilíbrio econômico-financeiro da avença. Tal orientação deve ser observada nesta sentença, até porque harmoniza, de um lado, a proteção integral da criança com deficiência e, de outro, a preservação do modelo contratual de rede credenciada. Desse modo, deve ser reconhecido o direito do autor à continuidade do tratamento multidisciplinar indicado, inclusive com possibilidade excepcional de manutenção da clínica/profissionais externos já vinculados, mas a obrigação financeira da ré deve ficar limitada aos valores que remunera, para os mesmos procedimentos, os profissionais e clínicas integrantes de sua rede credenciada. Nesse sentido: Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. Tratamento de Transtorno do Espectro Autista e reembolso por plano de saúde. Recurso de apelação parcialmente provido para afastar a indenização por danos morais. I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, determinando que o infante realizasse tratamento terapêutico na clínica ‘NEUROINTEGRAÇÃO AFETO’, com reembolso limitado ao valor praticado nas clínicas credenciadas e reembolso integral para as terapias sem disponibilidade na rede credenciada, bem como condenando a operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em averiguar se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente as terapias prescritas para tratamento do transtorno do espectro autista em clínica fora da rede credenciada, considerando a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico e a ausência de prestadores adequados na rede para os serviços prescritos. Igualmente, há necessidade em se averiguar a ocorrência de danos morais indenizáveis. III. Razões de decidir3. A continuidade do tratamento com o mesmo terapeuta é essencial para o desenvolvimento do paciente com autismo, pois mudanças bruscas podem causar prejuízos significativos. 4. O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e a profissional que o atende é fundamental para a eficácia do tratamento, conforme indicado em laudos médicos.5. O Autor iniciou o tratamento em clínica credenciada ao plano de saúde, e, posteriormente, os profissionais com os quais tinha estabelecido vínculo deixaram de atender na rede credenciada. 6. A operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento fora da rede credenciada, quando houver prestador disponível e apto, limitando o reembolso ao valor praticado na rede credenciada. Por outro lado, quando não comprovada a disponibilidade da terapia na rede credenciada, deve efetuar o reembolso integral das despesas.7. A negativa de cobertura por parte da operadora não configura dano moral, pois decorreu de divergência na interpretação do contrato, sem ato ilícito. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0014007-73.2023.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ANTONIO DOMINGOS RAMINA JUNIOR - J. 02.06.2025) Essa limitação não impede que a ré ofereça tratamento equivalente em sua própria rede ou em clínica credenciada, desde que com profissionais aptos, método compatível com a prescrição e carga horária suficiente. Também não autoriza a interrupção abrupta do tratamento externo sem plano de transição terapêutica adequado. 2.7. Reembolso das despesas Quanto ao reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, deve-se observar que a restituição integral não decorre automaticamente do fato de o tratamento ter sido realizado em clínica particular ou com profissionais não credenciados. A jurisprudência admite o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, urgência ou emergência, podendo, nessas circunstâncias, ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. No caso concreto, reconheceu-se a possibilidade de manutenção excepcional do tratamento externo em razão do vínculo terapêutico, mas limitou-se expressamente a obrigação da operadora aos valores praticados junto à rede credenciada. Diante desse parâmetro fixado pelo Tribunal de Justiça no próprio processo, bem como da necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitar a imposição de valores unilateralmente definidos por prestadores não credenciados, o reembolso das despesas comprovadamente suportadas pela parte autora deve observar os valores praticados pela ré junto à sua rede credenciada para procedimentos equivalentes. Tratando-se de contrato com previsão de coparticipação, e tendo a ré suscitado expressamente sua incidência, eventual reembolso também deverá observar a participação financeira contratualmente prevista para procedimentos equivalentes realizados na rede credenciada, desde que demonstrada pela operadora, na fase própria, a base contratual e o percentual ou valor aplicável. A manutenção excepcional do tratamento fora da rede não tem o efeito de colocar o beneficiário em posição econômica mais vantajosa do que aquela que ocuparia caso utilizasse a rede assistencial contratada. Nessa linha: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO INTERPOSTO PELA DEMANDADA. RECURSO ADESIVO AVIADO PELO AUTOR.1. REVOGAÇÃO DA GRATUIDADE JUDICIAL CONCEDIDA AO REQUERENTE. ACOLHIMENTO. COMPROVAÇÃO DA ALTERAÇÃO DA SITUAÇÃO FINANCEIRA DO NÚCLEO FAMILIAR. NÃO APLICAÇÃO, PORÉM, DA MULTA PREVISTA NO ART. 100, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA. 2. PLANO DE SAÚDE COM PREVISÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DE 30%. GENITORA DO DEMANDANTE QUE TINHA CIÊNCIA, QUANDO DA CONTRATAÇÃO, DA INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. CONTRATO RELATIVAMENTE NOVO. VALORES COBRADOS QUE NÃO SÃO EXCESSIVOS E NÃO INVIABILIZAM A FRUIÇÃO DOS SERVIÇOS CONTRATADOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO, ADEMAIS, DA IMPOSSIBILIDADE DE PAGAMENTO DAS MENSALIDADES. ÔNUS QUE INCUMBIA AO AUTOR. ART. 373, I, DO CPC. PRECEDENTES. 3. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO INICIAL IMPROCEDENTE. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.RECURSO ADESIVO CONHECIDO, PREJUDICADO O EXAME DO MÉRITO. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0031062-37.2024.8.16.0021 - Cascavel - Rel.: DESEMBARGADOR GUILHERME FREIRE DE BARROS TEIXEIRA - J. 20.07.2026) APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORA (MENOR) PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F840). PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE AQUÁTICA) – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS – TESE REJEITADA – JULGAMENTO PROFERIDO PELO STJ (ERESP 1.886.929/SP) SEM EFEITO VINCULANTE – DEVER DE COBERTURA/REEMBOLSO MANTIDO. NÃO HAVENDO DISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL QUE OFEREÇA O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO DEMANDADO, DEVERÁ SER OBSERVADO O REEMBOLSO INTEGRAL. NA HIPÓTESE DE EXISTIR REDE CREDENCIADA, O REEMBOLSO DEVERÁ OCORRER CONFORME A TABELA UTILIZADA PELO PLANO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MANTIDA. OBSERVÂNCIA A ORDEM DE PREFERÊNCIA PREVISTA NO § 2º DO ARTIGO 85 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. Em que pese a apelante alegar que cabe aos profissionais habilitados (fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas) e não ao médico assistente indicar o melhor tratamento ao portador de autismo, verifica-se que na inicial e no curso do processo a apelada apresentou parecer dos profissionais das terapias multidisciplinares atestando a necessidade do tratamento prescrito pela médica assistente, afirmando que a falta destes atendimentos ocasionará dificuldades irreversíveis no desenvolvimento da criança. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não pode ser utilizado como limitador à concessão de tratamentos, pois não é capaz de suprir as necessidades dos pacientes diante do avanço da medicina.3. Portanto, considerando que a apelada foi diagnosticada com doença relacionada na classificação internacional de doenças (CID F840), bem como não havendo exclusão expressa para os tratamentos recomendados pela médica assistente, é devida a cobertura do tratamento, como determinado na sentença. 4. Parcial provimento ao recurso de apelação, tão somente para determinar que na hipótese de a operadora do plano de saúde comprovar a existência em seus quadros de profissionais habilitados nos métodos especificados e a parte autora optar por continuar os tratamentos com profissionais não credenciados, o reembolso deverá ocorrer nos limites dos valores praticados na rede credenciada. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0007533-26.2019.8.16.0033 - Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO PORTUGAL BACELLAR - J. 20.07.2023) Assim, é devido o reembolso das despesas comprovadamente despendidas pela parte autora com terapias prescritas e necessárias ao tratamento do TEA, limitado aos valores da tabela/rede credenciada da requerida. Eventual apuração do quantum debeatur deverá ocorrer em cumprimento de sentença, mediante apresentação, pela parte autora, das notas fiscais, recibos, comprovantes de pagamento, prescrições médicas correspondentes e relatórios de frequência dos atendimentos. Compete à ré apresentar, em cumprimento de sentença, de forma clara e discriminada, os valores de tabela aplicáveis a cada terapia, profissional ou procedimento equivalente, considerando a época de cada atendimento, sob pena de adoção de critério de apuração a ser definido pelo juízo com base na prova disponível. 2.8. Dano moral O pedido de indenização por danos morais não merece acolhimento. Embora a controvérsia envolva tratamento de saúde de criança com deficiência, não se verifica, no caso concreto, negativa absoluta e injustificada de cobertura. A ré demonstrou possuir rede assistencial e sustentou, com base no contrato, que o atendimento deveria ocorrer preferencialmente por meio de profissionais próprios ou credenciados. A discussão travada nos autos concentrou-se, essencialmente, nos limites do custeio de profissionais não credenciados e na possibilidade de manutenção do vínculo terapêutico externo, matéria juridicamente controvertida e que, inclusive, recebeu solução intermediária pelo Tribunal de Justiça. A existência de divergência contratual razoável, especialmente quando a operadora demonstra rede apta e quando o próprio Tribunal limita o custeio aos valores da rede credenciada, afasta a configuração automática de dano moral indenizável. Não se ignora o desgaste suportado pela família. Contudo, para a caracterização do dano moral, exige-se comprovação de conduta ilícita capaz de ultrapassar o mero inadimplemento contratual ou a controvérsia interpretativa sobre a extensão da cobertura. RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA AUTISMO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSOS DA AMBAS AS PARTES. RECURSO DA UNIMED. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE ACORDO COM OS VALORES PAGOS AOS PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO DOS RECLAMANTES. PLEITO DE CUSTEIO INTEGRAL DAS SESSÕES FONOTERAPIA INDEPENDENTE DE HAVER OU NÃO REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. PACIENTE QUE PODE OPTAR POR CONTINUAR O ATENDIMENTO FORA DA REDE, CONTUDO, ASSUMIRÁ O ÔNUS DE ARCAR COM EVENTUAL COMPLEMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO QUE NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA RECLAMADA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DOS RECLAMANTES CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0031340-43.2021.8.16.0021 - Cascavel - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DE COMARCA DE ENTRÂNCIA FINAL JÚLIA BARRETO CAMPELO - J. 24.04.2023) Assim, o pedido indenizatório não comporta acolhimento. 3. DISPOSITIVO JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por LORENZO VEIGA DOS SANTOS, representado por seus genitores, JULIANO VEIGA DOS SANTOS e SONIA APARECIDA KUPKOVSKI, em face de UNIMED FRANCISCO BELTRÃO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para: a) Condenar a ré a assegurar ao autor a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado para o manejo do Transtorno do Espectro Autista, incluindo, conforme prescrição médica atualizada, psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia em contexto terapêutico, quando integrante do plano terapêutico individualizado, e demais terapias correlatas que se mostrarem necessárias ao tratamento do quadro clínico, vedada limitação quantitativa meramente administrativa que inviabilize o tratamento prescrito; b) Declarar que a prestação do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, por meio da rede própria ou credenciada da ré, inclusive por seu Centro de Terapias Especiais, desde que haja profissionais aptos, disponibilidade de agenda e carga horária compatível com a prescrição médica; c) Autorizar, de forma excepcional, a manutenção do tratamento do autor junto à clínica e/ou profissionais não credenciados que já o acompanham, em atenção ao vínculo terapêutico formado e à necessidade de evitar ruptura abrupta do tratamento, limitando-se, contudo, a obrigação financeira da ré aos valores praticados para procedimentos equivalentes junto à sua rede credenciada; d) Condenar a ré ao reembolso das despesas já comprovadamente suportadas pela parte autora com terapias prescritas para o tratamento do TEA, limitado ao menor valor entre o montante efetivamente pago pela parte autora e os valores da tabela/rede credenciada da operadora para procedimentos equivalentes, observada eventual coparticipação contratualmente prevista, a serem apurados em liquidação ou cumprimento de sentença, mediante apresentação de documentos comprobatórios; e) Determinar que eventual transição do tratamento externo para a rede própria ou credenciada da ré somente ocorra mediante disponibilização efetiva de profissionais aptos, carga horária compatível com a prescrição médica e plano de transição razoável, vedada interrupção abrupta dos atendimentos; Confirmo a tutela anteriormente concedida, nos limites ora fixados. Em caso de descumprimento da obrigação de autorizar ou viabilizar o tratamento nos termos desta sentença, fixo multa diária de R$ 500,00, limitada inicialmente a R$ 10.000,00, sem prejuízo de posterior revisão, nos termos dos arts. 536, §1º, e 537 do CPC. Em eventual fase de liquidação ou cumprimento de sentença, incumbirá à parte autora apresentar os documentos comprobatórios das despesas realizadas, e à ré, a tabela dos valores pagos aos prestadores credenciados para cada uma das terapias abrangidas por esta sentença, observada a época de cada atendimento, sob pena de adoção de critério de apuração a ser definido com base na prova disponível. Considerando a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 30% pela parte autora e 70% pela parte ré, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação, ou, inexistindo condenação líquida, sobre o proveito econômico obtido, observada eventual gratuidade da justiça deferida à parte autora, nos termos do art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. 4. RECURSOS Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.010, §1º, do CPC. Se apresentada apelação adesiva pela parte recorrida (CPC, art. 997), intime-se a parte contrária para contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, §2º, do CPC. Caso as contrarrazões do recurso principal ou do adesivo ventilem matérias elencadas no art. 1.009, §1º, do CPC, intime-se o recorrente para se manifestar sobre elas no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.009, §2º, do CPC. Após as formalidades acima, encaminhem-se os autos ao E. TJPR (CPC, art. 1.009, §3º), com as homenagens de estilo, ressaltando-se que o juízo de admissibilidade do(s) recurso(s) será efetuado direta e integralmente pela Corte ad quem (art. 932 do CPC). Transitada em julgado, intimem-se as partes para que requeiram o que entender de direito. Nada sendo requerido, arquivem-se. Cumpram-se, ademais, todas as providências preconizadas no Código de Normas. Francisco Beltrão, datado e assinado digitalmente. Marcio de Lima Juiz de Direito
