Ementa
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CASSEMS. COBERTURA DE PRÓTESE ORTOPÉDICA PRESCRITA EM DECORRÊNCIA DE AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA. ALEGADAS OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO JULGADO. RECURSO REJEITADO. I. Caso em exame Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento à apelação para reconhecer o dever de cobertura de prótese ortopédica prescrita em decorrência de amputação transtibial traumática, condenar a operadora ao ressarcimento de R$ 61.000,00, manter a improcedência do pedido de indenização por danos morais e redistribuir os ônus sucumbenciais. A embargante sustenta omissão quanto à aplicação de precedente do STJ sobre dispositivo médico implantável, à definição regulatória de prótese e órtese, à taxatividade do rol da ANS, à validade de cláusula contratual excludente e ao prequestionamento, além de apontar contradição entre o afastamento do CDC e a qualificação da negativa como abusiva. II. Questão em discussão Saber se o acórdão embargado incorreu em omissão ou contradição ao reconhecer a cobertura da prótese indicada à parte autora, afastar a incidência da cláusula excludente no caso concreto e qualificar a negativa administrativa como abusiva à luz do regime civil-contratual. III. Razões de decidir Não há omissão quanto aos critérios fixados no REsp n. 1.673.822/RJ nem quanto à disciplina normativa da ANS, pois o acórdão examinou expressamente o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 e, em cotejo com o REsp n. 1.850.800/SP, concluiu que a prótese prescrita constitui desdobramento funcional e terapêutico do ato cirúrgico de amputação traumática, adotando fundamento suficiente e adequado ao caso concreto. Também não há omissão sobre a taxatividade do rol da ANS, os limites regulatórios de cobertura ou a validade abstrata da cláusula contratual e estatutária de exclusão. O acórdão não afastou a cláusula em tese, mas reconheceu sua inaplicabilidade na hipótese específica, por entender demonstrado o nexo de continuidade terapêutica entre a amputação e a protetização indicada. Inexiste contradição entre o reconhecimento da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão e a qualificação da negativa como abusiva, porque tal juízo foi formulado com base nos princípios contratuais do Código Civil, especialmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato, e não no regime consumerista. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem impõem ao julgador o enfrentamento individualizado de todos os argumentos ou dispositivos legais indicados pela parte, desde que a decisão contenha fundamentação suficiente para a solução da controvérsia, como ocorreu na espécie. IV. Dispositivo Embargos de declaração rejeitados. V. Tese Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito quando o acórdão contém fundamentação suficiente. Em plano de saúde de autogestão, a negativa indevida de cobertura pode ser aferida à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sem incidência do CDC. A cláusula excludente de cobertura de prótese não incide quando o equipamento constitui desdobramento terapêutico do ato cirúrgico.