Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR IMEDIATAMENTE A INTERNAÇÃO DA AUTORA PARA TRATAMENTO MÉDICO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, AFASTANDO A NEGATIVA BASEADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM DEFINIR SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PARA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINA A COBERTURA DE INTERNAÇÃO E EXAMES EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, APESAR DA ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O JULGAMENTO DO AGRAVO LIMITA-SE, EM COGNIÇÃO SUMÁRIA, À VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, SEM ADENTRAR O MÉRITO DA DEMANDA PRINCIPAL.
A PROBABILIDADE DO DIREITO EXIGE VEROSSIMILHANÇA CONCRETA DAS ALEGAÇÕES, AMPARADA EM PROVA DOCUMENTAL PRÉ-CONSTITUÍDA CAPAZ DE FORMAR JUÍZO POSITIVO ACERCA DA PLAUSIBILIDADE DO DIREITO INVOCADO.
O PERIGO DE DANO DEVE SER CONCRETO, ATUAL E GRAVE, CARACTERIZADO POR RISCO IMINENTE DE PREJUÍZO AO DIREITO DA PARTE, CONFORME DOUTRINA DE TEORI ALBINO ZAVASCKI.
A PROVA DOCUMENTAL DEMONSTRA QUE A PARTE AGRAVADA É BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE E TEVE NEGADA A COBERTURA DE INTERNAÇÃO NECESSÁRIA AO TRATAMENTO MÉDICO, CONFORME PRESCRIÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO.
O RECEITUÁRIO MÉDICO ATESTA QUADRO AGUDO, COM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM NOSOCÔMIO, EVIDENCIANDO RISCO CONCRETO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE.
EM SE TRATANDO DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA, REVELA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL, SENDO INAPLICÁVEL A LIMITAÇÃO TEMPORAL PARA ATENDIMENTOS EMERGENCIAIS, NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656/1998 E DA JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA.
A JURISPRUDÊNCIA DO TJSP E DO STJ RECONHECE A ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA EM HIPÓTESES DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA, AINDA QUE EXISTENTE CLÁUSULA DE CARÊNCIA.
IV. DISPOSITIVO E TESE
RECURSO DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO:
A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE CONCRETA DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO ATUAL E GRAVE, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC.
É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E EXAMES EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA SOB O FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL EM PLANO DE SAÚDE.
A LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE CARÊNCIA NÃO PREVALECE DIANTE DE QUADRO CLÍNICO EMERGENCIAL DEVIDAMENTE COMPROVADO POR PRESCRIÇÃO MÉDICA.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 300 E 1.026, §§ 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ART. 35-C.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJSP, AI Nº 2175683-46.2025.8.26.0000, 8ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, REL. DES. CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER, J. 27/06/2025; TJSP, AI Nº 2188387-91.2025.8.26.0000, 7ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, REL. DES. LIA PORTO, J. 14/08/2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1007788-38.2024.8.26.0477, 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, REL. DES. MARCELLO DO AMARAL PERINO, J. 19/02/2025; STJ, EDROMS 18.205/SP, REL. MIN. FELIX FISCHER, DJ 08/05/2006.