Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Pública PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 0807784-51.2023.4.05.8200 AUTOR: J. M. D. S. L. ADVOGADO do(a) AUTOR: GUSTAVO NUNES DE PINHO - DF29044 ADVOGADO do(a) AUTOR: FABIANA LIMA DO NASCIMENTO - DF54581 REPRESENTANTE do(a) AUTOR: JESSICA DA SILVA SANTIAGO ADVOGADO do(a) AUTOR: RAFAEL LUZ DE LIMA - DF45214 ADVOGADO do(a) AUTOR: TALITA ANGEL PEREIRA FRANCA - DF54552 REU: UNIÃO FEDERAL, ESTADO DA PARAIBA DECISÃO I. RELATÓRIO Trata-se de petição de id. 178036120, por meio da qual a parte autora, em atenção à decisão de id. 172961334, apresenta manifestação com pedido de reconsideração, postulando, em síntese: (a) a consignação de que mantém interesse no tratamento assegurado pelo título judicial e não renuncia ao direito ao Zolgensma® (onasemnogene abeparvovec), sendo a não apresentação do laudo nos moldes exigidos pelo IMIP decorrente de impossibilidade técnica; (b) a reconsideração do item "a" da decisão de id. 172961334, para que se determine o fornecimento do nusinersena (Spinraza®) como forma de cumprimento do título executivo; (c) subsidiariamente, a determinação, com urgência, de nova avaliação especializada em centro habilitado, com fixação de prazo e custeio pelos valores já depositados, para definição técnica e definitiva quanto à viabilidade da aplicação do Zolgensma®, com reabertura de prazo para juntada do laudo; e (d) a manutenção dos valores depositados em conta judicial, indeferindo-se, por ora, a conversão em renda requerida pela UNIÃO (id. 167704948). Sustenta a parte autora, em suas razões, que: (i) o tempo processual consumiu a janela terapêutica do fármaco, sem que tenha havido inércia de sua parte; (ii) o título executivo subordinou expressamente a administração do medicamento à orientação dos profissionais de saúde assistentes, de modo que cumprir a prescrição do neuropediatra seria cumprir a decisão do e. STF; (iii) a superveniência de fato modificativo deve ser considerada de ofício, a teor do art. 493 c/c o art. 771 do CPC; (iv) a substituição do medicamento partiu do médico assistente instado por determinação judicial, a UNIÃO não se opôs e o ESTADO DA PARAÍBA, réu na ação, já exerceu contraditório técnico sobre o novo fármaco; e (v) exigir a renovação do requerimento administrativo e o ajuizamento de nova ação equivaleria a devolver o menor ao ponto de partida, com custo neuronal irreversível, em desacordo com a prioridade absoluta (art. 227 da CF/88 e arts. 4º, 7º e 11 do ECA) e com a efetividade da tutela jurisdicional (art. 4º do CPC). É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO De início, consigno que este Juízo analisou detidamente cada uma das alegações deduzidas na petição de id. 178036120 e compreende integralmente a preocupação manifestada quanto à situação do menor, preocupação que é, também, compartilhada por este Juízo. Trata-se de criança de quatro anos de idade, portadora da forma mais grave da Atrofia Muscular Espinhal, cujo direito ao tratamento foi reconhecido pelo Supremo Tribunal Federal nos autos da Rcl 75.661/PB e cujo custeio se encontra integralmente depositado nestes autos. A gravidade do quadro e a natureza progressiva e irreversível da doença não foram e não são, em momento algum, desconsideradas por este Juízo. Precisamente por isso, impõe-se esclarecer que a decisão de id. 172961334 foi eminentemente técnica e não traduziu qualquer juízo de desvalor quanto à pretensão da parte autora ou quanto à urgência de sua situação clínica. Ela apenas observou os limites objetivos da lide e do título executivo, que foram fixados pela própria conformação que a parte autora deu à demanda desde a petição inicial e que, no ponto específico ora controvertido, decorreram da conjunção do quanto estabelecido no título judicial e da manifestação da própria parte autora, amparada no laudo de seu médico assistente. Essa é a premissa fática essencial: a não aplicação do Zolgensma® não decorreu de negativa judicial, mas, sim, de contraindicação atestada pelo médico assistente da própria parte autora. Isso porque se observa dos autos que o título executivo formado na Reclamação nº 75.661/PB, da relatoria do Exmo. Ministro Cristiano Zanin, tem o seguinte dispositivo (id. 92819278): "Ante o exposto, julgo procedente a reclamação, para cassar a decisão reclamada, determinando que a União forneça o medicamento pleiteado, o qual deverá ser ministrado exatamente de acordo com as orientações médicas e dos profissionais de saúde que assistem o reclamante." (grifos acrescidos) A obrigação reconhecida no título, portanto, não é a de entregar um produto de forma incondicionada, mas a de fornecer o Zolgensma® para que seja ministrado em conformidade com a orientação médica assistencial. A cláusula final não é acessória: ela é, como bem observa a própria parte autora no item 15 de sua petição, o modo de cumprimento definido pelo próprio título. Foi em estrita observância a esse comando que o despacho de id. 154583786 determinou a intimação da parte autora para ciência da manifestação técnica do IMIP (id. 154532756) e para apresentação de laudo do neuropediatra assistente quanto: (a) à manutenção da indicação médica do Zolgensma®; (b) à adequação do fármaco às condições clínicas atuais, considerando segurança e eficácia; (c) ao peso atual do paciente; e (d) ao compromisso de seguimento clínico pós-alta. Tais exigências não foram criadas por este Juízo: foram formuladas pelo próprio centro habilitado para a infusão, único capacitado a realizá-la. A resposta a essa diligência veio nos laudos de ids. 163842782 e 165756554, subscritos pelo Dr. Victor Hugo Soares Pereira (CRM 18624-PB; RQE nº 9794 - Pediatria; RQE nº 9795 - Neurologia Pediátrica), médico assistente indicado pela própria parte autora. E esses laudos concluíram, em sentido diverso do pretendido: que o quadro clínico atual implica risco aumentado de complicações relacionadas à terapia gênica sistêmica, incluídos eventos hepáticos e microangiopatia trombótica, indicando o especialista o início de tratamento com nusinersena, associado à intensificação do suporte multiprofissional. A própria petição de id. 178036120 reconhece expressamente essa conclusão, ao afirmar, no item 16, que "a resposta do especialista, tecnicamente fundamentada, foi a de que o quadro atual não comporta com segurança a terapia gênica", e, no item 25, que não lhe é possível apresentar laudo que ateste a manutenção da indicação e a adequação e segurança da aplicação do Zolgensma®, porque "o único profissional legitimado a firmá-lo, o neuropediatra assistente, concluiu em sentido diverso quando instado a fazê-lo". Daí decorre a conclusão que se impõe registrar de forma inequívoca: a não aplicação do Zolgensma® não resultou de negativa deste Juízo, tampouco de recusa dos entes demandados, mas de manifestação da própria parte autora, em atendimento à recomendação técnica de seu médico assistente, que se pronunciou pela ausência de segurança na aplicação do fármaco. O direito reconhecido pelo Supremo Tribunal Federal foi, nestes autos, integralmente assegurado: o fármaco foi deferido, o custeio integral foi depositado (R$ 5.551.031,41 e R$ 594.523,38) e o centro habilitado foi acionado. O que se interpôs entre o título e a infusão foi a contraindicação clínica atestada pelo profissional que assiste o paciente. Não há, pois, obrigação descumprida a ser executada, nem tutela jurisdicional a ser tornada efetiva por meio coercitivo. Há obrigação cuja execução se tornou, no estágio atual, tecnicamente inviável segundo a avaliação médica que o próprio título elegeu como parâmetro. II.1. Dos argumentos deduzidos no pedido de reconsideração Os fundamentos apresentados, embora bem articulados, não infirmam a conclusão firmada na decisão de id. 172961334. Sustenta a parte autora que, ao requerer o nusinersena, não alterou o pedido, mas apenas reportou o resultado da diligência determinada por este Juízo, e que a superveniência de fato modificativo deve ser conhecida de ofício. O argumento não deve ser acolhido. Uma coisa é reportar ao Juízo a alteração do quadro clínico e a nova prescrição - o que efetivamente ocorreu e foi devidamente considerado. Outra, substancialmente distinta, é postular que a obrigação constante do título executivo passe a ter por objeto fármaco diverso, com outra base regulatória (medicamento incorporado ao SUS, do Componente Especializado - Grupo 1A), outro ente responsável pela dispensação, outro protocolo clínico aplicável (PCDT da AME 5q, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 3/2025) e, sobretudo, outra causa de pedir, a saber, a ilegalidade da glosa administrativa fundada em critério de exclusão protocolar. Esta última pretensão é, inequivocamente, pedido novo. O art. 493 do CPC autoriza o julgador a considerar fato superveniente que influencie no julgamento do mérito da causa, e não a redefinir o objeto de título executivo já formado e acobertado pela coisa julgada. Sua aplicação subsidiária à fase de cumprimento, por força do art. 771, opera nos limites da compatibilidade: o cumprimento de sentença destina-se a realizar a obrigação certificada, não a substituí-la. Admitir o contrário seria conferir ao art. 493 eficácia rescisória sobre o julgado, em manifesta violação aos arts. 502 e 503 do CPC. Registre-se, ademais, que o fato superveniente foi, sim, considerado por este Juízo, precisamente para reconhecer que a obrigação constante do título encontra-se, hoje, sem viabilidade técnica de execução. Por outro lado, a alegada ausência de oposição da UNIÃO em relação à substituição do fármaco não supre o óbice. Primeiro, porque os limites objetivos do título e a coisa julgada não são matéria disponível, sujeita a transação tácita em fase de cumprimento. Segundo, porque o Spinraza® integra o Grupo 1A do CEAF, sendo adquirido e financiado centralizadamente pelo Ministério da Saúde e dispensado pelo Estado, cabendo a ele o cadastramento do paciente na política pública correspondente, mediante análise do adequado enquadramento no PCDT respectivo. Ademais, apesar de o ESTADO DA PARAÍBA ter sido incluído na demanda por força do despacho de id. 169070938, ele não foi demandado na ação, não tendo sido parte ao longo da fase de conhecimento. A confirmar essa conclusão, percebe-se que a obrigação certificada no título executivo foi imposta exclusivamente à UNIÃO, porquanto a decisão do e. STF determinou expressamente que "a União forneça o medicamento pleiteado". Determinar, posteriormente, em cumprimento de sentença, que, agora, o Estado forneça fármaco diverso significaria criar obrigação inexistente no título contra ente que, quanto a esse objeto, não foi condenado. O óbice, aqui, não é apenas de limites objetivos, mas também de limites subjetivos do título executivo (art. 506 do CPC). Acrescente-se que a manifestação estadual de ids. 170700463 e 170700465 constitui ato administrativo de indeferimento, prestado em resposta a determinação de cadastramento (id. 169070938), e não peça de defesa produzida em contraditório judicial sobre pedido condenatório de fornecimento do nusinersena. São realidades processuais distintas: não houve pedido, não houve citação para esse pedido, não houve contestação, não houve manifestação do NatJus sobre a adequação do nusinersena ao caso concreto, tampouco instrução sobre a questão técnica central, qual seja saber se a modalidade ventilatória do paciente (BiPAP) configura, ou não, a "ventilação mecânica invasiva contínua" prevista como critério de exclusão do PCDT. E, nesse particular, a própria parte autora fornece a demonstração mais eloquente da necessidade de instrução. Na petição de id. 172674631, item 15, afirma existir "questão técnica relevante e não esclarecida no indeferimento: se a modalidade ventilatória do menor efetivamente corresponde à ventilação mecânica invasiva contínua exigida pelo critério de exclusão, ou se o enquadramento foi feito de forma genérica", aduzindo, no item 16, que "dela depende integralmente a validade do indeferimento". Ou seja: a questão que se pretende ver decidida nestes autos é reconhecidamente técnica, controvertida e não esclarecida, dependente de valoração probatória específica. Não se trata, portanto, de valorar elementos já produzidos, como sustentado no item 21 da petição de id. 178036120, mas de instaurar instrução probatória nova sobre matéria estranha ao objeto da lide, exatamente o que a fase de cumprimento de sentença não comporta. Registre-se, por fim, nada obsta que, na esfera administrativa, a parte autora renove o requerimento instruído com a evidência clínica individualizada do médico assistente, tanto mais quando o próprio ESTADO DA PARAÍBA reconheceu, na manifestação de id. 170700465, que "o próprio PCDT diferencia as situações em que a ventilação mecânica é necessária em decorrência da progressão da AME daquelas em que o suporte ventilatório ocorre por outras causas", admitindo, portanto, a necessidade de análise individualizada. Igualmente, o indeferimento não implica denegação de tutela, mas apenas indicação da via processual inadequada. Nada impede que a parte autora ajuíze nova ação, com pedido de tutela de urgência, tendo por objeto o fornecimento do nusinersena (Spinraza®) e a impugnação ao enquadramento no critério de exclusão do PCDT da AME 5q, na qual poderá deduzir a causa de pedir própria dessa pretensão, produzir a prova pertinente e obter apreciação liminar da urgência que alega. II.2. Do pedido subsidiário de determinação de nova avaliação especializada Requer a parte autora, subsidiariamente, que este Juízo determine, com urgência, a realização de avaliação especializada em centro habilitado (o IMIP ou outro), com fixação de prazo e custeio pelos valores depositados, a fim de definir "em definitivo e por critério técnico" a viabilidade da aplicação da terapia gênica (Zolgensma®). O pedido não merece acolhida, pelas razões que seguem. Primeiro, porque já existe pronunciamento técnico específico e fundamentado exatamente sobre essa questão, emitido pelo profissional que assiste o paciente, o qual concluiu pela ausência de segurança na aplicação do fármaco no atual quadro clínico. Não se afigura legítimo ao Poder Judiciário determinar a realização de sucessivas avaliações médicas com a finalidade de obter pronunciamento técnico diverso daquele já emitido pelo especialista que efetivamente acompanha o menor. A busca por novo profissional que conclua no sentido pretendido pela parte não constitui atividade jurisdicional, e a determinação judicial nesse sentido comprometeria a própria higidez do parâmetro técnico eleito pelo título executivo. Segundo, porque o centro habilitado já se manifestou nos autos (id. 154532756), registrando que o paciente "apresenta idade superior a 2 anos e doença em estágio avançado" e que a utilização do fármaco fora dessa faixa etária "configura uso fora das condições estabelecidas em bula", apontando, ademais, as alternativas terapêuticas disponíveis no SUS. Determinar nova avaliação pelo mesmo centro habilitado seria providência reiterativa. Terceiro, porque uma das exigências fixadas pelo IMIP (o compromisso de permanência como médico responsável pelo seguimento clínico do paciente após a alta, com monitorização de eventos adversos e avaliação de resposta terapêutica) é, por sua própria natureza, indelegável a avaliador eventual. Somente o médico assistente vinculado ao acompanhamento contínuo do paciente pode assumi-lo, o que esvazia a utilidade prática da avaliação pretendida. Consigna-se, todavia, que o indeferimento não impede que a parte autora, obtendo, a qualquer tempo, laudo médico atualizado e fundamentado que ateste a manutenção da indicação e a adequação e segurança da aplicação do Zolgensma® nas condições clínicas então existentes, nos moldes fixados pelo centro habilitado, o traga aos autos e requeira o que entender de direito. A obrigação constante do título permanece íntegra e exequível caso sobrevenha indicação médica que a viabilize. II.3. Dos depósitos judiciais Quanto ao pedido "d" da petição de id. 178036120, assiste razão à parte autora e a pretensão convém igualmente à segurança jurídica de todos os envolvidos. Enquanto não definitivamente resolvida a questão relativa ao cumprimento da obrigação constante do título, a conversão em renda dos valores depositados, requerida pela UNIÃO na petição de id. 167704948, mostra-se prematura, na medida em que esvaziaria a garantia patrimonial constituída nos autos e transferiria à parte autora, hipossuficiente e menor de idade, o ônus de sua eventual reconstituição. Assim, mantenho, por ora, o bloqueio dos valores depositados em conta judicial vinculada a estes autos (R$ 5.551.031,41 e R$ 594.523,38, e respectivos acréscimos), indeferindo, assim, a conversão em renda pleiteada pela UNIÃO, até o deslinde definitivo da questão. A destinação final dos numerários (conversão em renda, restituição ao ente depositante ou outra solução juridicamente cabível) será oportunamente enfrentada, após regular manifestação das partes. III. DISPOSITIVO ANTE O EXPOSTO: a) INDEFIRO o pedido de reconsideração formulado na petição de id. 178036120 quanto ao item "a" da decisão de id. 172961334, mantendo-a integralmente por seus próprios fundamentos e pelos ora acrescidos; b) INDEFIRO o pedido subsidiário de determinação de nova avaliação especializada do menor em centro habilitado, bem como, por consequência, o respectivo custeio pelos valores depositados nos autos, sem prejuízo de que, sobrevindo laudo médico atualizado e fundamentado que ateste a manutenção da indicação e a adequação e segurança da aplicação do Zolgensma®, nos moldes fixados pelo centro habilitado, possa a parte autora trazê-lo aos autos e requerer o que entender de direito; c) DEFIRO o pedido de manutenção dos valores depositados em conta judicial, mantendo o bloqueio dos depósitos de R$ 5.551.031,41 e R$ 594.523,38, e respectivos acréscimos, e INDEFIRO, por ora, a conversão em renda requerida pela UNIÃO na petição de id. 167704948, até o deslinde definitivo da questão; Dê-se vista ao Ministério Público Federal, na qualidade de fiscal da ordem jurídica, ante o interesse de incapaz (art. 178, II, do CPC). Intimem-se as partes, com vista pelo prazo de 05 (cinco) dias, para requererem o que entenderem de direito. Após o decurso do prazo indicado, voltem-me os autos imediatamente conclusos. Cumpra-se com máxima urgência. João Pessoa, data de validação no sistema. ASSINADO ELETRONICAMENTE JUIZ FEDERAL
