Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0894868-63.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: A. G. L. M. D. S. Demandado: Hapvida Assistência Médica Ltda. SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Arthur Gabriel Lima Macêdo da Silva, menor impúbere representado por sua genitora Ana Lucia da Costa Lima, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., todos qualificados nos autos (ID 169025264). Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 11 6A02.5 / CID 10 F84.0). Afirma que o médico neurologista assistente prescreveu plano terapêutico multidisciplinar individualizado e contínuo, compreendendo fonoaudiologia com especialização em linguagem (2 horas semanais), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e treino de atividades de vida diária (2 horas semanais), psicomotricidade (2 horas semanais), psicopedagogia (2 horas semanais) e psicologia sob a abordagem ABA (10 horas semanais), conforme laudo médico emitido em 27/06/2025. Sustenta que a ré recusa tacitamente a disponibilização integral dos tratamentos prescritos, limitando os agendamentos a sessões escassas e descontinuadas de psicomotricidade, com interrupção do atendimento por semanas a fio, conforme histórico e agendamentos constantes do portal digital da operadora. Defende a inaplicabilidade de restrições de rol, a obrigatoriedade de cobertura e a ocorrência de danos morais indenizáveis. Pugnou pela concessão de tutela de urgência, pela inversão do ônus da prova, pela gratuidade judiciária e, no mérito, pela confirmação da tutela de urgência para fornecimento integral das terapias, bem como pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Pelo despacho de ID 169091790, foi determinada a prévia manifestação da ré no prazo de cinco dias sobre o pedido de urgência. Em seguida, determinou-se a intimação da ré para comprovação de eventual negativa expressa ou especificação das terapias ofertadas (ID 171185843), ato tornado sem efeito pelo despacho de ID 173870533, que transferiu o encargo à parte autora. A parte autora manifestou-se ao ID 176206475, demonstrando que a negativa se opera de forma tácita pela ausência de vagas e indisponibilidade na rede, acostando relatórios de agendamentos e registros de mensagens por aplicativo autenticados via plataforma Verifact (ID 176206476 e ID 176206477). Pela decisão interlocutória de ID 178179464, foi deferida a gratuidade de justiça e concedida a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento prescrito ao menor nas especialidades indicadas: fonoaudiologia com especialização em linguagem (2 horas semanais), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e AvDs (2 horas semanais), psicomotricidade (2 horas semanais), psicopedagogia (2 horas semanais) e psicologia sob o método ABA (10 horas semanais). Citada eletronicamente (ID 179651298), a demandada apresentou contestação tempestiva (ID 181040002). Preliminarmente, alegou o cumprimento da ordem liminar com emissão de guia de autorização e carta de rede credenciada. No mérito, sustentou: a) vinculação aos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, com necessidade de consulta prévia ao NAT-JUS e observância da taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); b) cumprimento das obrigações contratuais mediante disponibilização de atendimento em sua rede própria estruturada (Programa TEA); c) ausência de evidências científicas de superioridade do método ABA, da integração sensorial de Ayres e da psicomotricidade frente às terapias convencionais; d) descabimento da psicopedagogia por se tratar de atividade de natureza pedagógica/educacional, sem cobertura obrigatória em saúde; e) inexistência de cláusulas abusivas e inaplicabilidade da inversão do ônus probatório; f) inocorrência de dano moral ou necessidade de arbitramento módico sob a ótica da razoabilidade. Requereu a improcedência dos pedidos e, em caráter subsidiário, a limitação a 20 horas semanais e reembolso adstrito à tabela contratual. A ré juntou manifestação avulsa sob ID 181500982 informando que o plano de saúde teria sido cancelado em 03/02/2026. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 185092954), refutando as teses da defesa e esclarecendo que o pretenso cancelamento decorreu de cobranças abusivas de coparticipação já judicializadas no processo nº 0894599-24.2025.8.20.5001 perante a 13ª Vara Cível de Natal, onde fora deferida liminar para reemissão dos boletos; sustentou a aplicabilidade da RN nº 539/2022 da ANS e a inaplicabilidade das restrições genéricas da ADI 7.265 para terapias de TEA já regulamentadas, reiterando os pedidos inaugurais. A parte autora atravessou pedido de cumprimento provisório da tutela antecipada nos próprios autos (ID 188151794), postulando bloqueio judicial com base em menor orçamento da rede privada. Pela decisão de ID 191218121, determinou-se que o cumprimento provisório tramitasse em autos apartados, bem como foram intimadas as partes para manifestarem interesse na dilação probatória ou no julgamento antecipado. O autor comprovou a distribuição autônoma do cumprimento de sentença (processo nº 0863486-18.2026.8.20.5001), pediu o desentranhamento da petição equivocada de ID 192900018 e pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 192910938). A demandada deixou transcorrer in albis o prazo para especificação de provas, limitando-se a juntar substabelecimento (ID 194614419 e ID 196637362). Vieram os autos conclusos para sentença. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Da Delimitação Preliminar e do Julgamento Antecipado da Lide Inicialmente, acolhe-se o pedido da parte autora formulado na petição de ID 192910938 para tornar sem efeito o petitório de ID 192900018, protocolado por equívoco material manifesto. No tocante ao estado do processo, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, com fundamento no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista que as questões controvertidas são de direito e de fato, encontrando-se a matéria fática suficientemente esclarecida pelo acervo documental coligido pelas partes, restando precluso o direito à produção de outras provas pela inércia da ré (ID 196637362). Quanto à alegação superveniente veiculada pela demandada no petitório de ID 181500982 acerca do cancelamento contratual ocorrido em 03/02/2026, verifica-se que tal circunstância não obsta o julgamento meritório da obrigação nem desonera a operadora. Com efeito, a relação contratual encontrava-se hígida quando da distribuição da demanda e do deferimento da tutela provisória, cabendo destacar que o debate acerca da legalidade de cobranças de coparticipação pende perante o juízo competente (processo nº 0894599-24.2025.8.20.5001), não se admitindo a invocação da própria mora ou de rescisão unilateral como subterfúgio para esvaziar tutela deferida para preservação de tratamento médico contínuo de criança com deficiência. Presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem como as condições da ação, passa-se ao exame meritório. 2.2. Do Mérito: Relação de Consumo, Cobertura Obrigatória e Autismo A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítida natureza consumerista, subsumindo-se aos preceitos da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), na medida em que a parte autora figura como destinatária final dos serviços médico-assistenciais prestados pela ré, sociedade empresária operadora de plano de saúde privado, consoante assentado no enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia cinge-se em verificar a obrigatoriedade de cobertura integral, sem limitação de sessões e na modalidade indicada pelo médico assistente, dos tratamentos multidisciplinares prescritos ao infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a configuração de danos morais em razão da falha e recalcitrância assistencial. O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde, enquadrando-se o Transtorno do Espectro Autista no código CID-10 F84 (Transtornos Globais do Desenvolvimento) e CID-11 6A02. Por conseguinte, havendo cobertura para a enfermidade, descabe à operadora imiscuir-se no tipo de terapêutica ou na metodologia que o médico assistente reputou imprescindível ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Nesse diapasão, a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece expressamente a garantia de atenção integral às necessidades de saúde, prescrevendo em seu art. 2º, inciso III, a diretriz de atendimento multiprofissional, direito reafirmado no art. 3º, inciso III, alínea "b". No plano regulatório da saúde suplementar, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 469/2021 e da Resolução Normativa nº 539/2022, revogou quaisquer diretrizes de utilização que limitavam o número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes com TEA, positivando expressamente no § 4º do art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021 que a operadora deverá obrigatoriamente oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Nesse contexto, afasta-se de plano o argumento defensivo construído com esteio genérico no julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal. Com efeito, os critérios cumulativos fixados pela Suprema Corte para custeio excepcional de terapias fora do rol aplicam-se a procedimentos absolutamente não incorporados ou sem regulamentação setorial pela autarquia. Tratando-se de intervenções multiprofissionais para pacientes com diagnóstico de TEA, os procedimentos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia já possuem cobertura obrigatória e ilimitada no rol regulamentar da autarquia, descabendo exigir do consumidor prova pericial extraordinária ou consulta ao NAT-JUS para tratamentos já expressamente contemplados pela regulação sanitária. A esse respeito, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte consolidou seu entendimento ao julgar o Agravo de Instrumento 0800995-74.2025.8.20.0000: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA COM AUTISMO (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS E HORÁRIOS. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. I. CASO EM EXAME 1. A gravo de instrumento interpost o em face de decisão que impôs à operadora do plano de saúde o fornecimento de tratamento multidisciplinar a criança com transtorno do espectro autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Saber se o plano de saúde pode, sob o argumento de adaptação técnica, limitar as sessões de terapias prescritas pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . A forma de disponibilização do tratamento multidisciplinar não fica a critério da operadora do plano de saúde, que é legalmente obrigada a fornecer o serviço exatamente da maneira indicada pelo médico assistente. 4 . É abusiva a limitação de sessões e/ou horários das terapias por parte do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados : Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º. Jurisprudência relevante citada : AI 0817034-83.2024.8.20.0000, Des. Maria de Lourdes Azevêdo, Segunda Câmara Cível, j. 16/05/2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em consonância com o parecer do Dr. Fernando Batista de Vasconcelos, 12º Procurador de Justiça,conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, restando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da Relatora. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 08009957420258200000, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/07/2025, PUBLICADO em 06/07/2025) No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que a técnica de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) está plenamente abarcada nas sessões de psicoterapia obrigatórias, sendo descabida a limitação de sessões, conforme decidido pela Terceira Turma no julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial 2.007.234/SP: EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 593/2022. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacífica no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. Superveniência de norma regulatória excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 593/2022). 4. Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA". 5. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial, que, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, e aplicação de normas regulatórias, as quais, ao revés, se projetam para o futuro. 6. Caso concreto em que a decisão agravada se fundamenta, essencialmente, no entendimento jurisprudencial desta Turma, não havendo falar, portanto, em aplicação retroativa da RN ANS 593/2022. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento prescrito ao beneficiário. Acórdão consentâneo com a jurisprudência do STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.007.234/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023.) Portanto, a resistência da operadora em fornecer o tratamento especializado sob a metodologia ABA, com a carga horária prescrita pelo profissional médico assistente, revela-se arbitrária e nula de pleno direito, nos termos do art. 51, inciso IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. 2.3. Da Cobertura Específica de Psicoterapia ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, Psicomotricidade e Psicopedagogia No caso concreto, o laudo emitido pelo médico especialista neurologista (ID 169025272) especificou a necessidade inadiável das seguintes intervenções: fonoaudiologia com foco em linguagem (2h/semana), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e AvDs (2h/semana), psicomotricidade (2h/semana), psicopedagogia (2h/semana) e psicologia com abordagem ABA (10h/semana). Quanto à psicologia pelo método ABA, à fonoaudiologia especializada em linguagem e à terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, a cobertura é inquestionável perante as normas da ANS e a jurisprudência vinculante das Cortes de Justiça. No que concerne à psicomotricidade e à psicopedagogia, a demandada deduziu expressa recusa, alegando desvio de natureza médica e falta de previsão contratual. Razão não lhe assiste. A psicomotricidade atua na reabilitação neuromotora e cognitiva, integrando o rol de intervenções multidisciplinares em ambiente clínico. De igual modo, a psicopedagogia, quando inserida no planejamento clínico de suporte ao paciente com TEA e prescrita pelo médico assistente, atua diretamente no enfrentamento dos déficits cognitivos e de aprendizagem inerentes ao transtorno, devendo ser prestada por profissionais devidamente qualificados em ambiente estritamente clínico e ambulatorial. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou de modo inequívoco que a psicopedagogia em contexto multidisciplinar de TEA encontra-se albergada nas sessões de psicologia cobertas obrigatoriamente pelas operadoras de planos de saúde, conforme se depreende do julgamento proferido pela Terceira Turma no Agravo Interno no Recurso Especial 2.122.472/SP: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. 2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.) Em idêntica direção, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte reconheceu expressamente o dever de fornecimento da psicopedagogia e da psicomotricidade no contexto de tratamento multidisciplinar do TEA quando realizadas em ambiente clínico, conforme acórdão da Terceira Câmara Cível na Apelação Cível 0908896-41.2022.8.20.5001: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PROCESSOS CONEXOS. JULGAMENTO CONJUNTO . APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO PADOVAN. HIDROTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR. DANO MORAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas em julgamento conjunto nos processos nºs 0800531-53.2023.8.20.5001 e 0908896-41.2022.8.20.5001, ambos ajuizados por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em face de operadora de plano de saúde, visando compelir o custeio de terapias prescritas (método Padovan, hidroterapia e tratamento multidisciplinar com ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional), além de indenização por danos morais, com insurgências sobre extensão do ambiente de realização das terapias, inclusão de psicopedagogia e psicomotricidade, custeio de assistente terapêutico em ambiente natural e redistribuição da sucumbência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do método Padovan prescrito para menor com TEA; (ii) estabelecer se a hidroterapia (natação terapêutica) possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (iii) determinar se psicopedagogia e psicomotricidade, prescritas no contexto do TEA, devem ser custeadas em ambiente clínico; (iv) definir se o plano deve custear assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar (ambiente natural); (v) estabelecer se a negativa/limitação de cobertura configura dano moral indenizável e quais os consectários sucumbenciais, inclusive a base de cálculo dos honorários. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor e vedação de esvaziamento da finalidade do contrato de tutela da saúde (CDC, art. 47). 4. A cobertura é obrigatória para doenças catalogadas na CID-10, sendo o TEA enquadrado como transtorno do desenvolvimento, e, uma vez coberta a doença, a operadora não pode negar tratamento indicado pelo médico assistente, sobretudo em acompanhamento contínuo e intensivo. 5. A RN ANS nº 539/2022 torna obrigatória, a partir de 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para transtornos enquadrados na CID F84, reforçando o dever de custeio do tratamento prescrito para TEA. 6. O STJ reconhece que os planos de saúde podem delimitar doenças cobertas, mas não podem restringir o tipo de tratamento prescrito para doença coberta, sendo abusivas cláusulas limitativas do tratamento médico necessário. 7. No processo nº 0800531-53.2023.8.20.5001 , havendo prescrição do método Padovan e cobertura do TEA, a operadora não pode substituir-se ao médico para definir tratamento, devendo custear o método, preferencialmente na rede credenciada e, na ausência, mediante reembolso limitado à tabela do plano. 8. A hidroterapia (natação terapêutica) não constitui cobertura obrigatória por se tratar de serviço dissociado da saúde suplementar e estranho ao objeto do contrato de assistência à saúde, razão pela qual se mantém a negativa de custeio. 9. A recusa indevida de tratamento essencial à saúde de menor com TEA caracteriza ilícito que supera mero aborrecimento e enseja dano moral, considerado o estado de hipervulnerabilidade e a necessidade de judicialização para obtenção do tratamento. 10. O quantum indenizatório por dano moral deve observar razoabilidade e proporcionalidade, com função compensatória e preventiva, sem enriquecimento indevido, fixando-se em R$ 5.000,00, com correção pelo IPCA a partir do julgamento e juros moratórios pela taxa Selic (deduzido o IPCA) desde a citação. 11. Em obrigação de fazer com proveito econômico imensurável, os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor da causa, nos termos do CPC, mantendo-se o percentual fixado na origem. 12. No processo nº 0908896-41.2022.8.20.5001 , psicopedagogia e psicomotricidade, quando prescritas como parte do acompanhamento clínico, integram o plano terapêutico em saúde no contexto do TEA e devem ser custeadas em ambiente exclusivamente clínico , observados os parâmetros fixados para rede credenciada e reembolso. 13. O custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar não é devido por ausência de regulamentação profissional, impossibilidade de credenciamento e por transcender o objeto do contrato, com risco de desequilíbrio contratual, mantendo-se a negativa. 14. No processo nº 0908896-41.2022.8.20.5001 , não há dano moral quando deferidas substancialmente as terapias centrais e a controvérsia se restringe a extensão/serviço não devido (assistente terapêutico), inexistindo ato ilícito da operadora. 15. Inexistindo fundamento para afastar as terapias já fixadas em sentença (e ampliadas nos limites do voto), nega-se provimento ao recurso da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos parcialmente providos (autor) e recurso desprovido (operadora). Tese de julgamento : 1. A operadora de plano de saúde deve custear método terapêutico indicado pelo médico assistente para beneficiário com TEA, quando a doença é coberta e o método integra o plano terapêutico, vedada a substituição do juízo clínico pela operadora. 2. A hidroterapia (natação terapêutica) não possui cobertura obrigatória por plano de saúde por se tratar de serviço dissociado do objeto contratual da saúde suplementar. 3. Psicopedagogia e psicomotricidade, quando prescritas como parte do acompanhamento clínico no TEA, devem ser custeadas em ambiente clínico, observados os parâmetros contratuais de rede credenciada e reembolso. 4. O plano de saúde não é obrigado a custear assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar quando a atividade transcende o objeto do contrato e a profissão não é regulamentada nem passível de credenciamento. 5. A recusa indevida de tratamento essencial à saúde de menor com TEA configura dano moral indenizável. De outra forma, controvérsia restrita a extensão/serviço não devido, com deferimento das terapias centrais, não caracteriza ilícito nem dano moral. 6. Em obrigação de fazer de conteúdo econômico imensurável, os honorários sucumbenciais incidem sobre o valor da causa. Dispositivos relevantes citados : CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 98, § 3º; CPC, art. 85, §§ 2º e 4º, III; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, art. 1º e § 1º, I e II; RN ANS nº 428/2017; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada : STJ, REsp 1.979.792/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 06/05/2022; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, 2ª Seção, DJe 03/08/2022; STJ, AgInt no REsp 1.987.794/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, AgInt no REsp 2.021.395/RN, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 05/06/2023, DJe 14/06/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.479.197/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 16/09/2024, DJe 18/09/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.211.587/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06/03/2023, DJe 10/03/2023; TJRN, AC 0823283-29.2022.8.20.5106, Rel. Des. Expedito Ferreira, 1ª Câmara Cível, j. 09/11/2023, pub. 10/11/2023; TJRN, AC 0843750-24.2020.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota, 1ª Câmara Cível, j. 25/02/2022, pub. 03/03/2022; TJRN, AC 0800068-20.2020.8.20.5130, Rel. Des. Vivaldo Otavio Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 10/04/2024, pub. 10/04/2024; TJRN, AI 0809988-43.2024.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 08/10/2024, pub. 09/10/2024; TJRN, AI 0808424-97.2022.8.20.0000, Rel. Des. Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, ass. 21/12/2022; TJRN, AC 0832558-60.2021.8.20.5001, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, ass. 25/11/2022; TJRN, AC 0857801-06.2021.8.20.5001, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, ass. 16/12/2022. ACÓRDÃO A Terceira Câmara Cível, em votação com quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, em julgamento conjunto nos processos conexos de nºs 0800531-53.2023.8.20.5001 e 0908896-41.2022.8.20.5001, conheceu dos recursos e: (i) deu parcial provimento à apelação no processo nº 0800531-53.2023.8.20.5001; (ii) deu parcial provimento ao recurso da autora e negou provimento ao recurso da operadora no processo nº 0908896-41.2022.8.20.5001, nos termos do voto do relator. Vencido o Desembargador Convocado Cornélio Alves. Foi lido o acórdão e aprovado.Foi lido o acórdão e aprovado. (APELAÇÃO CÍVEL, 09088964120228205001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2026, PUBLICADO em 26/03/2026) Assim, ressalvando-se que a prestação de tais serviços deve se dar em ambiente exclusivamente clínico-ambulatorial por profissionais habilitados, afasta-se a pretensão recursal da demandada de exclusão das referidas especialidades. 2.4. Da Falha na Prestação do Serviço e da Rede Credenciada A ré defendeu a regularidade do atendimento mediante a criação do seu programa próprio corporativo ("Programa TEA") e aduziu cumprimento da tutela liminar. Todavia, os elementos de prova anexados aos autos desmentem a higidez e a efetividade dessa prestação. Com efeito, as telas e históricos de agendamentos extraídos do portal institucional da própria ré (ID 169025275 e ID 169025276), submetidos à checagem pericial técnica via plataforma Verifact (ID 176206477), revelam que a operadora restringiu o agendamento a poucas sessões de psicomotricidade, com vácuos de várias semanas entre atendimentos, não disponibilizando vagas e horários regulares para fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia ABA nas cargas horárias prescritas. A mera criação institucional de programas ou a emissão formal de cartas de credenciamento sem a correlata oferta fática e regular de vagas, horários e prestadores com habilitação técnica comprovada não satisfaz a obrigação legal. Configura-se, na espécie, a chamada negativa tácita ou por insuficiência de rede. Por conseguinte, a cobertura deve ser assegurada prioritariamente na rede credenciada e própria da operadora; não obstante, em persistindo a indisponibilidade fática de prestadores credenciados habilitados nos municípios de abrangência, a demandada deverá suportar o custeio integral do tratamento em prestadores não conveniados, conforme diretriz do art. 4º c/c art. 10 da Resolução Normativa nº 566 da ANS, cujo acertamento financeiro e eventual bloqueio de numerário já é objeto de cumprimento provisório processado em autos apartados por determinação deste Juízo (ID 191218121 e ID 192910938). 2.5. Do Dano Moral O pedido indenizatório formulado pelo infante funda-se na desassistência terapêutica continuada e nos abalos emocionais decorrentes da conduta recalcitrante da demandada. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574/SP), pacificou que a recusa indevida de cobertura de plano de saúde não configura dano moral presumido (in re ipsa), fazendo-se indispensável a demonstração de elementos concretos reveladores de alteração anímica e sofrimento que exorbitem o mero aborrecimento, verbis: EMENTA: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) Na hipótese em testilha, o exame do acervo probatório demonstra que o prejuízo extrapatrimonial ultrapassou com largueza o plano do mero inadimplemento contratual. Trata-se de criança tenra, com apenas 6 anos de idade, titular de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, que necessita de intervenções precoces e ininterruptas para viabilizar sua comunicação, cognição e autonomia adaptativa diária. A documentação acostada evidencia que a demandada, mesmo após sucessivas interpelações administrativas e mesmo após expressamente intimada do deferimento da tutela liminar nestes autos (ID 178461531), manteve o beneficiário desprovido do acompanhamento integral e contínuo, impondo-lhe interrupções bruscas por meses seguidos, circunstância com potencialidade manifesta de causar retrocesso no desenvolvimento neuromotor e cognitivo infantil. A desassistência prolongada a uma criança hipervulnerável, com necessidade de intervenção terapêutica contínua sob pena de comprometimento irreversível de suas funções neurocognitivas, extrapola a tolerabilidade cotidiana e vulnera atributos da personalidade do infante e a dignidade de sua família, configurando ato ilícito passível de reparação civil a teor dos arts. 186 e 927 do Código Civil e do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. No tocante ao arbitramento do quantum, ponderando a capacidade socioeconômica da ré, a extensão da falha na prestação dos serviços, o tempo de desassistência e a vedação ao enriquecimento sem causa, afigura-se razoável e proporcional a fixação da verba indenizatória no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), quantia condizente com a extensão da lesão e alinhada aos parâmetros adotados pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte em hipóteses análogas envolvendo menores com TEA. Tratando-se de responsabilidade civil decorrente de relação contratual, incidem juros de mora a partir da citação (art. 405 do Código Civil). Para os danos morais, a correção monetária fluirá a partir da data desta sentença de arbitramento, nos moldes da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça. Quanto aos consectários legais de mora e atualização em obrigações civis privadas, impõe-se a aplicação das alterações normativas trazidas pela Lei nº 14.905/2024, que conferiu nova redação aos arts. 389, parágrafo único, e 406 do Código Civil: a correção monetária dá-se pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) apurado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), e a taxa de juros legais de mora corresponde à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (taxa SELIC), deduzido o índice de atualização monetária fixado no art. 389 do Código Civil, divulgada pelo Banco Central do Brasil. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) CONFIRMAR integralmente a tutela de urgência concedida na decisão de ID 178179464 e CONDENAR a ré, Hapvida Assistência Médica Ltda., na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear em favor da parte autora, Arthur Gabriel Lima Macêdo da Silva, em ambiente exclusivamente clínico e sem limitação de sessões, todo o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente neurologista (ID 169025272), a saber: fonoaudiologia com especialização em linguagem (2 horas semanais); terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e treino de AvDs (2 horas semanais); psicomotricidade (2 horas semanais); psicopedagogia (2 horas semanais); e psicologia sob o método ABA (10 horas semanais), a ser executado na rede própria ou credenciada da operadora ré e, em caso de indisponibilidade comprovada de vagas ou horários adequados na rede credenciada, mediante o custeio integral do tratamento em clínica particular não conveniada, cujos orçamentos e bloqueios já são objeto de cumprimento provisório em trâmite no processo apartado nº 0863486-18.2026.8.20.5001; b) CONDENAR a demandada ao pagamento da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais em benefício do autor, montante a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data de arbitramento (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora legais segundo a taxa SELIC deduzido o índice de atualização monetária (art. 406 do Código Civil c/c Lei nº 14.905/2024), contados a partir da citação (06/03/2026, ID 179651298 e art. 405 do Código Civil). Condeno a demandada ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da parte autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (considerada a condenação em danos morais e o valor correspondente ao ano de tratamento da obrigação de fazer, correspondente ao proveito econômico auferido), com esteio no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Ciência ao Ministério Público Estadual. Transitada em julgado a presente sentença e não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com a respectiva baixa no sistema. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
