Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE EXAMES FORA DO ROL DA ANS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO MENOR DE PLANO DE SAÚDE, REPRESENTADO POR SEUS RESPONSÁVEIS, PARA OBTER A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DOS EXAMES MTHFR, TNF ALFA E INTERLEUCINA 6, PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE EM RAZÃO DE QUADRO CLÍNICO COMPLEXO, COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTRAS COMORBIDADES.
2. O JUÍZO DE ORIGEM RECEBEU A EMENDA À PETIÇÃO INICIAL E DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DOS EXAMES NO PRAZO DE 72 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, APÓS DELIMITAÇÃO DO PEDIDO AOS EXAMES CUJA NEGATIVA ADMINISTRATIVA SUBSISTIA.
3. A OPERADORA INTERPÔS AGRAVO DE INSTRUMENTO. SUSTENTOU QUE OS EXAMES CONTROVERTIDOS NÃO TERIAM COBERTURA OBRIGATÓRIA, QUE A PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO BASTARIA PARA IMPOR O CUSTEIO E QUE A CONCESSÃO DA TUTELA EXIGIRIA OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS FIXADOS PELO STF PARA COBERTURA EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A TUTELA DE URGÊNCIA PODE SER MANTIDA COM FUNDAMENTO APENAS NA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E NA URGÊNCIA CLÍNICA DO PACIENTE; E (II) SABER SE, PARA O CUSTEIO JUDICIAL DE EXAMES NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, DEVEM SER OBSERVADOS, JÁ NA FASE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, OS REQUISITOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7.265.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A CONTROVÉRSIA RECURSAL FICOU RESTRITA AOS EXAMES MTHFR, TNF ALFA E INTERLEUCINA 6, APÓS EMENDA À INICIAL E ESCLARECIMENTO DO PEDIDO FORMULADO NA ORIGEM.
6. OS DOCUMENTOS DO PROCESSO DEMONSTRAM A EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA, A RECUSA ADMINISTRATIVA E A RELEVÂNCIA CLÍNICA DOS EXAMES PARA A INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DO MENOR. ESSES ELEMENTOS, PORÉM, NÃO ESGOTAM OS PRESSUPOSTOS EXIGIDOS PARA O CUSTEIO EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.
7. O STF, NO JULGAMENTO DA ADI 7.265, FIXOU REGIME VINCULANTE PARA A CONCESSÃO JUDICIAL DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. EXIGIU, ALÉM DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE, A VERIFICAÇÃO CUMULATIVA DE REQUISITOS TÉCNICOS E JURÍDICOS E VEDOU FUNDAMENTAÇÃO JUDICIAL BASEADA APENAS EM LAUDO OU RELATÓRIO MÉDICO DA PARTE.
8. A DECISÃO AGRAVADA APOIOU-SE EXCLUSIVAMENTE NA PRESCRIÇÃO MÉDICA E EM FUNDAMENTOS GERAIS SOBRE ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO EXAMINOU, DE MODO SUFICIENTE, A AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA NO ROL, A INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA ANS OU PENDÊNCIA DE ANÁLISE EM PROPOSTA DE ATUALIZAÇÃO, NEM A COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE ALTO NÍVEL.
9. A AUSÊNCIA, NESTE MOMENTO PROCESSUAL, DA INSTRUÇÃO TÉCNICA EXIGIDA PELO PRECEDENTE VINCULANTE IMPEDE A MANUTENÇÃO DA TUTELA PROVISÓRIA. ISSO NÃO AFASTA NOVO PRONUNCIAMENTO JUDICIAL, DESDE QUE OBSERVADOS OS PARÂMETROS DA ADI 7.265 OU APÓS COGNIÇÃO EXAURIENTE.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. RECURSO PROVIDO PARA CASSAR A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.
_TESE DE JULGAMENTO_: "1. A CONCESSÃO JUDICIAL DE COBERTURA DE EXAME OU PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS DEVE OBSERVAR OS REQUISITOS CUMULATIVOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7.265, AINDA NA ANÁLISE DA TUTELA DE URGÊNCIA. 2. NÃO É SUFICIENTE, PARA O DEFERIMENTO DA MEDIDA, A FUNDAMENTAÇÃO BASEADA EXCLUSIVAMENTE EM PRESCRIÇÃO, RELATÓRIO OU LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE. 3. A AUSÊNCIA DE ANÁLISE TÉCNICA SOBRE OS DEMAIS REQUISITOS DO PRECEDENTE VINCULANTE IMPEDE A MANUTENÇÃO DA TUTELA PROVISÓRIA PARA CUSTEIO DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. 4. A CASSAÇÃO DA TUTELA NÃO IMPEDE NOVO EXAME JUDICIAL DA PRETENSÃO, DESDE QUE ATENDIDOS OS PARÂMETROS DO PRECEDENTE VINCULANTE OU APÓS INSTRUÇÃO PROBATÓRIA ADEQUADA."
_DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CPC, ARTS. 300, 489, § 1º, V E VI, 927, III, § 1º, E 1.019, I; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, § 13; LEI Nº 14.454/2022; CF/1988, ARTS. 102, I, L, E 103-A, § 3º; RN ANS Nº 465/2021.
_JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STF, ADI 7.265/DF, REL. MIN. ROBERTO BARROSO, TRIBUNAL PLENO, J. 18.09.2025, P. 02.12.2025; STF, RCL 92.122/AL, REL. MIN. ANDRÉ MENDONÇA, DECISÃO MONOCRÁTICA, J. 22.03.2026, P. 24.03.2026; STF, RCL 91.363/PR, REL. MIN. CRISTIANO ZANIN, J. 06.03.2026, P. 09.03.2026; STF, RCL 90.472/SC, REL. MIN. ALEXANDRE DE MORAES, J. 18.02.2026, P. 19.02.2026; STF, RCL 89.996/SC, REL. MIN. NUNES MARQUES, J. 11.02.2026, P. 12.02.2026; STF, RCL 88.930/BA, REL. MIN. DIAS TOFFOLI, J. 22.12.2025, P. 07.01.2026; STF, RCL 88.199/DF, REL. MIN. DIAS TOFFOLI, J. 22.12.2025, P. 07.01.2026.