Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1º Juizado Especial da Fazenda Pública da Comarca de Teresina e-mail: [email protected] - Fone: (86) 32208419 Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum dos Juizados Especiais - Gabinete 2º andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0801468-19.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Moral, Acidente de Trânsito, Plano de Saúde ] AUTOR: RAYLSON NOLETO DOS SANTOS REU: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, PLAMTA SERVICOS MEDICOS S/S LTDA. - ME Trata-se de Ação de AÇÃO, ajuizada por RAYLSON NOLETO DOS SANTOS em face do Instituto de Assistência e Previdência do Estado do Piauí (IAPEP/PLAMTA). Alega o autor que: A parte autora é dependente junto ao IASPI/PLAMTA, possuindo matricula nº 36956-0-04. O Plano Médico de Assistência e Tratamento – PLAMTA – é o seguro saúde destinado aos servidores públicos estaduais, bem como aos servidores das Empresas Públicas e de Economia Mista do Estado do Piauí e seus dependentes, objetivando aos seus associados e dependentes uma cobertura financeira nas hospitalizações. O PLAMTA tem por finalidade complementar e suplementar a Assistência Médica Hospitalar aos seus associados, através de adesão facultativa dos servidores do Estado. A parte Requerente necessita de uma intervenção cirúrgica de Nefrostomia Percutânea Unilateral (3.11.01.31-3) + Nefrolitotripsia Percutânea Unilateral (Mec., E.H., ou US) (3.11.01.27-5) + colocação Nefroscópica de Duplo J (3.11.02.06-9), conforme requisição médica e orçamento de internação em anexo. Ocorre que para a realização da cirurgia, vários materiais foram solicitados, receita médica em anexo, pelo médico especialista entre eles 01 – Fio-guia hidrofílico, 01 – Fio-guia teflonado, 01 – Catéter ureteral p/ pielografia, 01 – agulha de chiba, 01 – Kit de dilatadores ariais, 01 – Catéter duplo jota, resultando na quantia estimada de R$ 1.878,00 (mil oitocentos e setenta e oito reais). Entretanto, o plano de saúde somente autorizou o 01 – Catéter duplo jota no valor de R$ 288,00 (duzentos e oitenta e oito reais), documento em anexo. No mais, o hospital que realizará o procedimento informou na data hoje (12 de janeiro de 2023 - Orçamento Particular em anexo) que o material autorizado foi em valor inferior ao procedimento, sendo que o valor real do procedimento cirúrgico é de R$ 2.203,90 (dois mil duzentos e três reais e noventa centavos). Cite-se que a realização do procedimento é de extrema urgência E o procedimento cirúrgico é devidamente indicado por cirurgião, por se tratar do procedimento mais adequado, mas com a utilização de materiais do recomendando pelo médico cirurgião. Portanto, diante da recusa do plano de saúde em oferecer os material e o procedimento correto para a realização da cirurgia ausência e a extrema necessidade da realização do procedimento, requer auxílio do Poder Judiciário. A ação objetiva a realização do procedimento, com pedido liminar para a sua realização e pedido de indenização por danos morais. Foi concedida a antecipação de tutela, nos seguintes termos ante a presença dos requisitos necessários, nos seguintes termos (id 51294247): Com estes fundamentos, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que os réus, no prazo 5 (cinco) dias, autorizem/custeiem o procedimento de intervenção cirúrgica de nefrostomia Percutânea Unilateral (3.11.01.31-3) + Nefrolitotripsia Percutânea Unilateral (Mec., E.H., ou US) (3.11.01.27-5) + colocação Nefroscópica de Duplo J (3.11.02.06-9), com valor total de R$ 2.203,90(dois mil duzentos e três reais e noventa centavos), conforme prescrição médica, no Hospital Santa Maria, sob pena de aplicação de multa de multa diária. Dispensado minucioso relatório consoante Art. 38 da Lei nº 9.099/95. Decido. Sendo o médico o profissional que acompanha e conhece o real estado de saúde do autor, é evidente que o seu relatório se mostra prova suficiente para o julgamento do feito, tornando desnecessária qualquer nova produção de prova. A prova juntada é suficiente, sendo desnecessária qualquer realização de novo exame. Nos autos, é possível ver que o feito encontra-se perfeitamente instruído com os exames clínicos que demonstram o quadro clínico do autor e toda a situação por ele vivenciada, em conjunto com a Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde Suplementar que, em seu anexo I, atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, demonstram a necessidade que tem a autora de se submeter ao tratamento. O exame é prova suficiente do problema de saúde que acomete o autor. Neste mesmo sentido, deve ser salientado que o entendimento jurisprudencial pátrio já se encontra pacificado, neste mesmo sentido: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ação cominatória. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA bariátrica. médico particular. CUSTEIO de honorários. FAZENDA PÚBLICA. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. requisitos. verossimilhança do direito e perigo na demora. presença. REGIME DE PRECATÓRIOS. OBSERVÂNCIA. DESNECESSIDADE. I – O direito à saúde, constitucionalmente protegido, é dever do Estado, competindo a este garantir ao cidadão o tratamento de que necessite, de modo a atender ao princípio maior, que é o da dignidade da pessoa humana. II – Comprovada a necessidade e a urgência do paciente acometido de obesidade mórbida de ser submetido a cirurgia bariátrica e não havendo perspectiva de que a intervenção possa ser levada a efeito a contento em hospital da rede pública e pela técnica adequada ao seu caso, compete ao Estado custear o procedimento junto a nosocômio particular, de forma a conferir efetividade à regra constitucional que consagra o direito à saúde. III – Compete exclusivamente ao profissional de saúde responsável pelo paciente decidir qual o procedimento médico adequado no caso concreto, e não ao Estado. IV – Submeter os provimentos deferidos em antecipação dos efeitos da tutela ao regime de precatórios seria o mesmo que negar a possibilidade de tutela antecipada contra a Fazenda Pública, quando o próprio Pretório Excelso já decidiu que não se proíbe a antecipação de modo geral, mas apenas para resguardar as exceções do art. 1º da Lei 9.494/97 (REsp 770.969 STJ). V – Presentes os requisitos previstos no art. 273 do Código de Processo Civil, a antecipação de tutela é medida que se impõe. VI – Agravo provido. (TJDFT. Agravo de Instrumento 20050020068806AGI. Rel. Des. NÍVIO GERALDO GONÇALVES. 1ª Turma Cível) Quando ao mérito da lide, salienta-se que a saúde é um direito fundamental social, essa afirmativa está assegurada no caput do art. 6º da CF/88 (especificamente no título II que aborda os direitos e garantias fundamentais e no capítulo II, que trata dos direitos sociais), assim, a saúde é um dos direitos sociais. Por sua vez, o art. 196 da CF/88, define que a saúde é direito de todos, e é dever do Estado assegurar o bem-estar da sociedade. Alexandre de Moraes1 salienta que tanto o direito à vida como o direito à saúde tem a sua consagração no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. Cabe ressaltar que o art. 5º, §1º, da CF/88, traz em seu bojo que “as normas definidoras dos direitos e garantias fundamentais têm aplicação imediata”. Logo, se a saúde é direito de todos (nesse aspecto se visualiza o princípio da igualdade) é consolidada com um direito fundamental. Como bem afirma Andreas J. Krell (A Constituição Concretizada. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 200, p. 33), os Direitos Fundamentais Sociais, o que inclui o Direito à Saúde, não são normas programáticas, “estando regulamentadas através do estabelecimento expresso de deveres do Estado e, correspondentemente, de direitos subjetivos dos indivíduos”, não podendo o Estado deixar de prestá-lo sob a alegativa de que ausência de normas regulamentadoras ou ausência de condições financeiras. Sobre isso, importante trazer à baila o disposto na Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) que em seu art. 2°, § 1° dispõe: Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. E mesmo se assim não fosse, estamos diante de uma relação concreta, onde o requerido firmou com o requerente um contrato de prestação de serviços, que inclui a assistência à saúde, recebendo pagamento em contraprestação. A Jurisprudência da Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Piauí é no sentido de que o plano de saúde não pode escolher os procedimentos médicos, mas tão somente as doenças que custeará o tratamento. Vejamos: RECURSO INOMINADO n° 00112010006229 RECURSO Nº 00112007003722 – INOMINADO (Ref. Ação nº 585/07 – Indenização por Danos Materiais com Pedido de Antecipação de Tutela, do JECC Zona Leste de Teresina – Horto Florestal – Anexo Novafapi) JUIZ RELATOR: DR. SEBASTIÃO FIRMINO LIMA FILHO Recorrente: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI Recorrido: Rossimes de Lima Percy (Margarida Maria Bastos Perci, Rossini Douglas Bastos Percy, Isaura Bastos Percy, Luciana Bastos Percy) EMENTA-RECURSO INOMINADO. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CASSI. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PROCEDIMENTO SUPOSTAMENTE NÃO COBERTO PELO CONTRATO. EXAME FORA DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. ALEGAÇAO IMPERTINENTE. ESCOLHA DO PROCEDIMENTO ADEQUADO QUE COMPETE EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA. INGERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AFASTAMENTO DAS REGRAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, POIS EM CONFLITO COM AS NORMAS CONSUMERISTAS. DANO MORAL CONFIGURADO. (omissis) O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será empregado no processo de cura, premissa que impõe a cobertura do exame a ser realizado por indicação médica. (Diário da Justiça do Estado do Piauí, p. 20. Disponibilização: segunda-feira, 11 de junho de 2012 Publicação: terça-feira, 12 de junho de 2012 - ANO XXXIV - Nº 7.057) Como o requerido recusou a realizar o tratamento médico, sem sequer avaliar a situação do autor se compatível com o tipo de tratamento indicado pelo médico, está admitido o custeio do tratamento prescrito, não podendo opor obstáculo no custeio dos materiais necessários para o procedimento, sem os quais este nem ocorreria. Nesse sentido jurisprudências de nossos tribunais: CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE TODOS OS ENTES DA FEDERAÇÃO. ARTIGOS 6º, 23, II E 196, CONSTITUIÇÃO FEDERAL. CACONS. TRATO NORMATIVO INALTERADO. PRECEDENTES. De acordo com firme orientação do Supremo Tribunal Federal, o direito à saúde é dever do Estado, lato sensu considerado, a ser garantido modo indistinto por todos os entes da federação - União, Estados, Distrito Federal e Municípios -, forte nos artigos 6º, 23, II e 196, da Constituição Federal, independentemente da previsão do exame pleiteado nas listas do SUS ou especificamente na lista correspondente ao ente demandado, responsabilidade esta não afastada pela existência dos denominados CACONs - Centros de Alta Complexidade em Oncologia ou UNACONs - Unidades de Alta Complexidade em Oncologia, na esteira de precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça. CONDENAÇÃO DO MUNICÍPIO AO PAGAMENTO DA VERBA HONORÁRIA. POSSIBILIDADE. Perfeitamente possível a condenação do Município a pagar honorários advocatícios à parte autora, representada pela Defensoria Pública, já que esta integra o Estado do Rio Grande do Sul, ausente instituto da confusão jurídica relativamente às pessoas jurídicas e seus órgãos. DESPESAS JUDICIAIS. ART. 6º, ALÍNEA C, LEI ESTADUAL Nº 8.121/85. Embora os entes públicos estejam submisso às despesas previstas no art. 6º, alínea c, Lei Estadual nº 8.121/85, a ausência de especificação quanto a elas afasta a sua condenação a tal título. (Apelação Cível Nº 70051398766, Vigésima Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Armínio José Abreu Lima da Rosa, Julgado em 31/10/2012). Afirma o requerido que o contrato celebrado com o requerente não assegura a cobertura do procedimento. Acontece que é irrelevante. O autor é assegurado do plano de saúde do requerido. A mudança de condições ou novos termos datados de data posterior à sua inscrição, não podem prejudicá-lo, ante ofensa à segurança jurídica. Passo à análise do pedido de indenização por danos morais. Foi pleiteado, ainda, pelo autor o pagamento de dano moral em decorrência de suposto ato irregular, alegando que a não realização da cirurgia ora suscitada seriaa capaz de causar os alegados danos morais. No caso em apreço, todavia, o autor não apresenta elementos suficientes para demonstrar o dano moral alegado. Para que haja a configuração do dano, tem a parte autora demonstrar o ato ilícito, o nexo causal e o evento danoso, não havendo no caso em apreço como presumir que tenha havido o dano moral. Portanto, indefiro os danos morais. Entretanto, veja-se que a parte ré se desincumbiu do ônus de comprovar o cumprimento da tutela provisória deferida à parte autora, tendo em vista que houve expedição de alvará em id 94341525. Assim, entende-se como cumprida a liminar deferida. Registra-se que a parte autora deixou de apresentar comprovantes de rendimentos que fossem capazes de demonstrar o recebimento de rendimentos em valor compatível com a margem de assistência judiciária gratuita fixada pela Defensoria Pública do Estado do Piauí, por meio da resolução 026/2012 que estabelece como teto o valor de 03 (três) salários mínimos, o que não autoriza, no caso em tela, o benefício da Justiça Gratuita. Ante o exposto, confirmando a Antecipação de Tutela anteriormente deferida em todos os seus termos, julgo PROCEDENTE, em parte, a presente ação, condenando o réu a autorizar e/ou custear o procedimento intervenção cirúrgica de Nefrostomia Percutânea Unilateral (3.11.01.31-3) + Nefrolitotripsia Percutânea Unilateral (Mec., E.H., ou US) (3.11.01.27-5) + colocação Nefroscópica de Duplo J (3.11.02.06-9) e JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DANOS MORAIS, ante a ausência de fundamento legal. Indefere-se o pedido de justiça gratuita. Sem custas e honorários (arts. 54 e 55, da Lei nº 9.099/95). Certificado o trânsito em julgado, arquive-se. PRIC.
