Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTOS DE NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR, COM INTERNAÇÃO E ANESTESIA GERAL. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. LAUDO PERICIAL. PERTINÊNCIA DE TRÊS DOS QUATRO PROCEDIMENTOS PRESCRITOS. EXCLUSÃO DAS OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS. DANO MORAL CONFIGURADO. PARCIAL REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. Cuida-se de apelações cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pelo beneficiário contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer, reconhecendo o dever de cobertura de parte do tratamento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito, afastando a indenização por danos morais. II. A controvérsia consiste em: i) verificar a licitude da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos ao autor; ii) definir a extensão da obrigação de custeio pela operadora, à luz da prova pericial produzida nos autos; e iii) aferir a configuração de dano moral decorrente da recusa de cobertura. III. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. 2. Os procedimentos bucomaxilofaciais prescritos possuem natureza médico-hospitalar, demandando realização em ambiente hospitalar, com internação e anestesia geral, incidindo a cobertura obrigatória prevista na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 3. A negativa de cobertura fundada em cláusula restritiva mostra-se abusiva quando demonstrada a necessidade do tratamento por profissional habilitado, por afrontar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. 4. A prova pericial confirmou a pertinência técnica das osteotomias segmentares da maxila (2x), da palatoplastia com enxerto (2x) e da osteoplastia de mandíbula (2x), afastando apenas as osteotomias alvéolo-palatinas (4x), por não se adequarem ao quadro clínico do autor. 5. A recusa indevida de cobertura, nas peculiaridades do caso concreto, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, fixado em R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. IV. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais de natureza médico-hospitalar, previstos no rol da ANS e prescritos por profissional habilitado, quando necessários ao tratamento do beneficiário. 2. A obrigação de custeio deve observar as conclusões da prova pericial, excluindo-se apenas os procedimentos reputados tecnicamente incompatíveis com o quadro clínico do paciente. 3. A recusa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, configura dano moral indenizável. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 98, § 2º e § 3º; CDC; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII, e 22, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 2.263.247/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 04.12.2023, DJe 07.12.2023; TJPE, Súmula 199; TJPE, Agravo de Instrumento nº 0017022-91.2020.8.17.9000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, 5ª Câmara Cível, j. 12.02.2023; TJPE, Apelação Cível nº 0103548-38.2022.8.17.2001, Rel. Des. Airton Mozart Valadares Vieira Pires, 8ª Câmara Cível Especializada, j. 12.11.2025; TJPE, Apelação Cível nº 0004789-05.2023.8.17.2001, Rel. Des. Airton Mozart Valadares Vieira Pires, 8ª Câmara Cível Especializada, j. 16.04.2026.