Ementa
AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. DECISÃO TERMINATIVA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. INSUMOS E EQUIPAMENTOS. CUIDADOR. DISTINÇÃO. DANO MORAL. TEMA 1365/STJ. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao apelo, apenas para adequar os consectários legais da condenação, mantendo sentença que julgou procedente o pedido da autora para determinar o custeio de tratamento de internação domiciliar (Home Care), com assistência de enfermagem, equipe multidisciplinar, equipamentos e insumos necessários, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questões em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) determinar se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial; (ii) verificar se é abusiva a negativa de cobertura de Home Care, considerando a anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 e a alegada ausência de previsão contratual; (iii) definir se são devidos os equipamentos, insumos e assistência de enfermagem prescritos, bem como se a controvérsia relativa ao reembolso em rede não credenciada interfere na obrigação de custeio; e (iv) verificar se a negativa de cobertura, diante das circunstâncias concretas, configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Não há cerceamento de defesa quando o conjunto documental constante dos autos, especialmente os relatórios médicos subscritos por profissionais especializados, mostra-se suficiente para o julgamento da controvérsia, sendo desnecessária a realização de perícia judicial. 4. A anterioridade do contrato à Lei nº 9.656/98 não impede o controle judicial de abusividade das cláusulas contratuais à luz da legislação consumerista e da jurisprudência consolidada sobre a matéria. 5. A negativa de cobertura de Home Care mostra-se abusiva quando o tratamento domiciliar constitui substituição ou continuidade da internação hospitalar e foi expressamente prescrito pelo médico assistente em razão da gravidade do quadro clínico da beneficiária. Súmula nº 07 deste Tribunal. 6. A cobertura da internação domiciliar compreende os equipamentos e insumos necessários à execução do tratamento prescrito, não se confundindo a assistência técnica de enfermagem com o mero acompanhamento por cuidador. 7. A discussão acerca dos limites contratuais de reembolso e da necessidade de prévio desembolso não interfere na obrigação de custeio reconhecida no caso concreto, por se tratar de obrigação de fazer consistente no fornecimento da estrutura necessária ao tratamento domiciliar. 8. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, conforme entendimento firmado no Tema 1365/STJ. Contudo, as peculiaridades do caso concreto, envolvendo paciente idosa, portadora de enfermidades graves, em situação de extrema vulnerabilidade e submetida a risco de agravamento de seu estado de saúde, evidenciam abalo que ultrapassa o mero dissabor. 9. Mantém-se o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, consideradas as circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e Tese 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É desnecessária a realização de perícia quando os elementos documentais constantes dos autos são suficientes à formação do convencimento judicial. 2. É abusiva a negativa de cobertura de Home Care quando a internação domiciliar constitui substituição da hospitalar e é indicada pelo médico assistente. 3. A cobertura do Home Care abrange os equipamentos e insumos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito, não se confundindo a assistência de enfermagem com o serviço de cuidador. 4. A negativa indevida de cobertura, consideradas as peculiaridades concretas que evidenciem situação de extrema vulnerabilidade e risco à saúde do beneficiário, pode ensejar indenização por dano moral.”