Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 1ª Vara Cível da Comarca de Araripina R ANA RAMOS LACERDA, S/N, Forum Dr. Francisco Muniz Arraes, Centro, ARARIPINA - PE - CEP: 56303-992 - F:(87) 38738437 Processo nº 0002229-74.2025.8.17.2210 AUTOR(A): MIX ACABAMENTO EM GESSO LTDA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais ajuizada por MIX ACABAMENTO EM GESSO LTDA - ME em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, por meio da qual a parte autora pleiteia o reconhecimento da natureza de "falso coletivo" do plano de saúde coletivo empresarial modalidade contratado entre as partes, com a consequente aplicação retroativa dos índices de reajuste autorizados pela ANS para planos individuais e familiares (anos-base 2017 a 2024), com a restituição dos valores pagos a maior. Narra a inicial que o contrato foi celebrado em 25/10/2016, na modalidade Coletivo Empresarial, contemplando 4 (quatro) beneficiários, todos pertencentes ao mesmo núcleo familiar, circunstância que, na tese da autora, evidenciaria a ausência de qualquer estrutura empresarial subjacente e o uso meramente instrumental da pessoa jurídica estipulante para viabilizar o acesso a plano de saúde. Aponta reajuste acumulado de 147,5%, no período de 2017 a 2024, contra índice acumulado de 77,9%, autorizado pela ANS para planos individuais no mesmo intervalo, sem que a ré tenha apresentado justificativa técnica ou atuarial específica para o contrato da autora. Devidamente citada, a ré ofertou contestação (ID 239789265), na qual arguiu, em preliminar, impugnação ao valor da causa e, em prejudicial de mérito, a prescrição trienal. No mérito, sustentou a validade do contrato coletivo empresarial, negou a configuração do contrato de "falso coletivo" e defendeu que os reajustes aplicados encontram lastro em sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH), bem como por mudança de faixa etária. Requereu, subsidiariamente, a produção de perícia atuarial, preferencialmente em fase de liquidação de sentença. A parte autora apresentou réplica (ID 242469389), impugnando a documentação juntada pela ré por seu caráter unilateral, reiterando a tese de falso coletivo, sustentando a desnecessidade de perícia técnica e rebatendo a prejudicial de prescrição. Instadas a especificar as provas que pretendiam produzir, sob pena de julgamento antecipado da lide (art. 355, I, do CPC), manifestaram-se ambas as partes. A autora requereu o julgamento antecipado, por reputar prescindível a prova pericial; a ré, subsidiariamente, pugnou pela realização de perícia atuarial apenas na eventualidade de reconhecimento da abusividade ou do falso coletivo). É o relatório. Fundamento e Decido. FUNDAMENTAÇÃO Julgamento antecipado A controvérsia posta nos autos é eminentemente jurídico-documental, prescindindo de dilação probatória em audiência. Ambas as partes manifestaram-se favoravelmente à desnecessidade de perícia na presente fase de conhecimento. Diante da suficiência da prova documental já produzida, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC. Da Preliminar - impugnação ao valor da causa A ré impugna o valor atribuído à causa (R$ 124.314,20), sob o argumento de que não refletiria o real conteúdo econômico da demanda. Sem razão. Os pedidos formulados (revisão de índices de reajuste e restituição de valores pagos a maior), são de natureza ilíquida, cujo montante exato dependerá de apuração em liquidação. A estimativa apresentada na inicial, calculada com base na média dos reajustes impugnados é compatível com o proveito econômico pretendido e observa o disposto no art. 292 do CPC. Rejeito a preliminar. Da Prejudicial de mérito - prescrição A ré sustenta a prescrição trienal (art. 206, § 3º, IV, CC) da integralidade da pretensão deduzida na inicial. Assiste-lhe razão parcial. O Tema 610/STJ fixou a seguinte tese: "Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002." Prevaleceu o entendimento de que, quando a pretensão declaratória de nulidade da cláusula de reajuste é deduzida cumulativamente com pedido de restituição de valores pagos a maior, ambas assumem natureza substancialmente condenatória, atraindo o prazo trienal único do art. 206, § 3º, IV, CC. É essa a hipótese dos autos: a autora não formula pedido meramente declaratório, mas cumula a pretensão revisional com pedido expresso de restituição dos valores pagos a maior, de modo que a integralidade da pretensão (revisional e restitutória), sujeita-se ao prazo trienal. Tratando-se de relação de trato sucessivo, a prescrição corre de forma progressiva, parcela a parcela, a partir de cada pagamento realizado a maior (actio nata), e não em bloco a partir do primeiro reajuste impugnado (out/2017). No caso concreto, há reajustes contínuos e sucessivos aplicados até 2024, com parcelas recentes dentro do prazo prescricional. Considerando a data de distribuição da ação (08.10.2025), o termo retroativo do triênio recai três anos antes do ajuizamento (08.10.2022). Estão, portanto, prescritas as pretensões (tanto revisional quanto restitutória), relativas aos reajustes e parcelas vencidos anteriormente a esse marco (08.10.2022) (reajustes de 2017 a 2021 e fração de 2022 anterior à data). Não atingidas pela prescrição as pretensões relativas aos reajustes e parcelas subsequentes (a partir de 08.10.2022). Acolho, portanto, parcialmente a prejudicial de mérito, para reconhecer a prescrição da pretensão restitutória quanto ao período anterior a 08/10/2022, prosseguindo o feito quanto aos demais pedidos. Do mérito Modalidades de plano de saúde O sistema jurídico brasileiro convive com pelo menos três modalidades distintas de contratos regulamentando planos de saúde: planos individuais, planos coletivos empresariais e planos coletivos por adesão (art. 2º da Resolução Normativa nº 557 da ANS). A rigor, a Lei nº 9.656/1998 regulamenta apenas a primeira modalidade contratual. As demais estão regradas por resoluções da Agência Nacional de Saúde. Não se pode ignorar, nos termos da jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, que a ANS possui poder normativo para regulamentar o setor de saúde. Reconhecer o poder das agências reguladoras para introduzir regras no ordenamento, tal como previamente autorizado pela própria legislação infraconstitucional, é inevitável. As agências têm previsão constitucional e foram especialmente criadas para regulamentar e disciplinar a prestação de serviços públicos delegados de alta complexidade. Reconhecer esse poder é necessário para permitir o funcionamento com um mínimo de lógica, controle e eficiência de setores técnicos cuja complexidade impede uma regulamentação tradicional através do Congresso Nacional. As fontes normativas tradicionais não são capazes, por desconhecimento técnico e, ainda, em razão da velocidade da transformação de cada um dos setores diferenciados, de lidar com algumas realidades de nossa sociedade. Apesar dessa complexidade, todas as modalidades contratuais convivem com o Código de Defesa do Consumidor. A subsunção é imediata e integral à Lei nº 8.078/1990, como correntemente decide o Superior Tribunal de Justiça (Súmula nº 469). O Código de Defesa do Consumidor é lei geral de tutela das relações de consumo. Legislação especial posterior não tem o condão de revogar lei geral anterior, porquanto ambas atuam em segmentos distintos. Pode a lei posterior, sim, em casos de antinomia verdadeira - específica disciplina de um campo da vida - afastar, para aquele caso concreto, a eficácia da norma geral, mas a regra seguirá vigendo para os demais casos não descritos na norma restrita. Em suma, o contrato deve ser analisado ao lume, também, da Lei nº 8.078/1990. O Código de Defesa do Consumidor impõe aos consumidores e demais prestadores de serviços a atenção ao princípio da boa-fé objetiva. Assim, há de se analisar se os reajustes aplicados ao contrato são lícitos ao lume do regramento jurídico aplicável. Agrupamento de contratos ("falsos coletivos") A demandante afirma ter contratado plano de saúde caracterizado como "falso coletivo", uma vez que, embora nominado como coletivo empresarial, destina-se exclusivamente aos membros de sua família, totalizando reduzido número de beneficiários. Com fundamento nessa configuração, busca a equiparação de seu contrato coletivo empresarial aos planos de natureza individual ou familiar. É certo que os contratos com menos de trinta beneficiários apresentam características híbridas, motivo pelo qual a própria agência reguladora lhes confere tratamento específico. De um lado, aproximam-se dos planos individuais e familiares pela reduzida diluição de riscos e pela exigência de cumprimento de carências. De outro, conservam prerrogativas típicas dos contratos coletivos, como a possibilidade de rescisão unilateral pela operadora e a liberdade na pactuação dos reajustes, circunstâncias que, por sua vez, viabilizam a sua comercialização a preços mais acessíveis. Considerando a especial vulnerabilidade dos contratantes desses planos coletivos com menos de trinta usuários, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 565/2022, com vistas a mitigar os riscos inerentes a essa modalidade contratual. A regulação em questão determina que tais contratos sejam obrigatoriamente agrupados para fins de cálculo e aplicação de reajuste anual único, incidente sobre todo o agrupamento. Art. 37. É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de trinta beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento. (...) Art. 38. Ressalvada a hipótese prevista no art. 39, a operadora, após a apuração da quantidade de beneficiários prevista no art. 40, calculará um único percentual de reajuste, que deverá ser aplicado para todo o agrupamento dos seus contratos coletivos, independentemente do plano contratado. Havendo regulação específica aplicável aos reajustes dos planos coletivos com menos de trinta beneficiários, revela-se inviável a sua equiparação aos planos familiares, cuja contratação se dá de forma individual e sem a intermediação da figura do estipulante. A lógica de precificação entre essas modalidades é distinta, refletindo estruturas negociais e atuariais diversas, razão pela qual não se pode invocar o Código de Defesa do Consumidor para desconfigurar a natureza jurídica do vínculo contratual celebrado. Nesse sentido já decidiu o Superior Tribunal de Justiça. 2. Consoante jurisprudência desta Corte "Diante da vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) usuários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação em relação à operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias, e para dissipar de forma mais equilibrada o risco, a ANS editou a RN nº 309/2012 [atual Resolução Normativa nº 565/2022], dispondo sobre o agrupamento desses contratos coletivos pela operadora para fins de cálculo e aplicação de reajuste anual." (REsp 1553013/SP, 3ª Turma, DJe 20/03/2018). Dessa forma, descabe a aplicação dos percentuais de reajuste anual para contratos individuais/familiares aos contratos coletivos que possuem menos de 30 (trinta) beneficiários. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.899.428/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 28/10/2021) Contrato coletivo empresarial O negócio firmado entre as partes é coletivo empresarial, ou seja, o valor do plano sofre reajustes em razão da sinistralidade da carteira na qual o consumidor é aderente e não apenas em função dos reajustes genericamente autorizados pela agência reguladora. Os reajustes autorizados pela ANS refletem o aumento do custo geral da prestação de serviços de seguro-saúde no país e aplicam-se apenas aos contratos individuais; esses reajustes autorizados, porque não levam em consideração os custos para a manutenção de um determinado contrato coletivo, não podem ser utilizados como parâmetro para o debate aqui apresentado. Com isso, a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato relacional pressupõe a compreensão e a compensação dos custos específicos relativos aos aderentes daquele grupo e não pode considerar, porque totalmente impertinente, a sinistralidade de outros grupos ou apenas o aumento do custo geral da prestação dos serviços na área da saúde. Embora essa lógica de funcionamento possa parecer prejudicial ao consumidor, não se pode ignorar que, de regra, os contratos coletivos são mais baratos do que os contratos individuais, porque neles a sinistralidade é dividida entre os membros. Quanto menor a sinistralidade - normalmente quanto mais jovens forem os membros da carteira - menor o valor devido e menores os reajustes anuais. Abusividade no aumento A questão que se coloca nos autos, portanto, é a demonstração de que o aumento não foi abusivo. O ônus da prova desse fato deve ser carreado à operadora de planos de saúde, notadamente porque ela é a única que detém essas informações. A rigor, três fatos permitem o aumento nos planos coletivos: (a) mudança de faixa-etária; (b) aumento dos custos do serviço; (c) aumento da sinistralidade da carteira. Note-se, porque relevante, que não basta à operadora afirmar a ocorrência de alguma dessas situações, notadamente em relação aos itens 'b' e 'c'. Há de se demonstrar o aumento e a proporcionalidade desse com o repasse aos clientes. Em alguns casos, como nas pequenas variações percentuais, pode-se presumir, considerando que o mercado lida com perdas inflacionárias, que houve o aumento dos custos. O mesmo pode ser dito nos casos de mudança de faixa-etária. Em outros casos, notadamente nos grandes percentuais de aumento, há de se exigir a clara comprovação desse impacto econômico, sob pena de se considerar abusiva a conduta do fornecedor de serviços. Aumento concreto A parte autora sustenta que houve abusividade nos reajustes aplicados entre os anos-base de 2017 e 2024, apontando reajuste acumulado de 147,5% (cento e quarenta e sete vírgula cinco por cento) no período, contra índice acumulado de 77,9% (setenta e sete vírgula nove por cento) autorizado pela ANS para os planos individuais e familiares no mesmo intervalo - parâmetro, todavia, inaplicável ao caso concreto, conforme já fundamentado, por se tratar de contrato coletivo empresarial regularmente agrupado nos termos da RN 565/2022. Não há, na inicial, alegação específica de reajuste por mudança de faixa etária, cingindo-se a controvérsia aos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH. A ré, por sua vez, apresentou documentação técnica relativa à composição da carteira agrupada "PME Pós-Lei e Adaptados à Lei nº 9.656/98", da qual o contrato da autora faz parte, relativas aos exercícios de 2014 a 2023, memórias de cálculo elaboradas segundo a metodologia prevista na RN 565/2022, e relatórios de procedimentos acordados relativos à apuração da sinistralidade do agrupamento. A documentação técnica produzida pela ré não foi especificamente impugnada pela parte autora além da alegação genérica de se tratar de documento "unilateral" - impugnação que não convence, na medida em que a própria metodologia de agrupamento prevista na RN 565/2022 pressupõe, estruturalmente, a apuração da sinistralidade em nível de carteira, e não de contrato individualmente considerado, sendo os relatórios de auditoria externa exatamente o instrumento técnico próprio para tanto. Anote-se, ainda, que a parte autora, a quem também foi oportunizada a especificação de provas, não requereu a produção de prova pericial contábil ou atuarial para infirmar, especificamente, os dados numéricos apresentados pela ré, tampouco impugnou, de forma individualizada e fundamentada, cada um dos percentuais anuais aplicados, limitando-se a insurgir-se genericamente contra o montante acumulado, com base em comparação com parâmetro regulatório inaplicável ao caso, como já exposto. Diante desse quadro, tem-se que a ré cumpriu o ônus de demonstrar o lastro técnico dos reajustes aplicados no período não prescrito (a partir de 08/10/2022), mediante documentação de auditoria externa independente pertinente à carteira agrupada em que o contrato da autora se insere, não tendo a parte autora produzido contraprova hábil a infirmar tal demonstração. Em verdade, a parte pretende fruir parte das vantagens do contrato coletivo (menores mensalidades) e parte das vantagens do contrato individual (menores reajustes), criando um terceiro gênero que não encontra amparo na legislação. DISPOSITIVO Ante o exposto: a) ACOLHO PARCIALMENTE a prejudicial de mérito de prescrição, para reconhecer prescrita a pretensão restitutória relativa aos valores pagos anteriormente a 08/10/2022, extinguindo o processo, quanto a esse período, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, II, do CPC; c) No mérito, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos remanescentes formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC; d) CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Caso interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal e, após, independentemente de juízo de admissibilidade, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. Superada a fase recursal, remetam-se os autos ao Setor de Custas para os cálculos necessários Após o trânsito em julgado e expedientes necessários, arquive-se. P.R.I Araripina, 30 de agosto de 2026. Bárbara dos Santos Salgado Juíza Substituta
