Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC). Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC), observada a suspensão de exigibilidade decorrente da gratuidade (art. 98, §3º, do CPC). P.R.I RECIFE, 31 de agosto de 2026 Margarida Amélia Bento Barros Juíza de Direito" RECIFE, 14 de setembro de 2026.
improcedente
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 11ª Vara Cível da Capital Processo nº 0062146-35.2026.8.17.2001 INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 11ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor/seguinte trecho do Ato Judicial de ID 252922440, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por parte autora, beneficiária de plano de saúde, portadora de Mieloma Múltiplo, em face de operadora de plano de saúde, em razão de reembolso alegadamente insuficiente de exames de "Cadeia Leve Livre Kappa e Lambda", realizados fora da rede credenciada entre maio de 2024 e abril de 2025. Alega a parte autora que desembolsou valores entre R$ 370,06 e R$ 610,30 por exame e recebeu reembolso de apenas R$ 88,59 por procedimento, configurando enriquecimento ilícito da operadora e cláusula abusiva, pleiteando o reembolso da diferença de R$ 2.635,41 e indenização por danos morais. Requereu, ainda, a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC). A ré apresentou contestação sustentando: (a) impugnação à gratuidade e à inversão do ônus da prova; (b) inexistência de negativa de cobertura, pois todos os exames foram realizados e reembolsados administrativamente; (c) natureza eletiva e periódica dos exames, sem urgência (art. 35-C da Lei nº 9.656/98); (d) limitação do reembolso aos parâmetros contratuais; (e) ausência de alegação e de prova de inexistência ou insuficiência de rede credenciada, sendo a inicial "inteiramente silente" sobre esse ponto; (f) inexistência de dano moral. Em réplica, a parte autora sustentou que a jurisprudência invocada pela ré fixa duas hipóteses autônomas de reembolso integral — urgência/emergência ou inexistência/insuficiência de rede credenciada — e que a ré não enfrentou a segunda hipótese, sendo dela o ônus de comprovar a disponibilidade de laboratório credenciado apto em Recife no período. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, quando o beneficiário opta pela livre escolha de prestador fora da rede, o reembolso é efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, cabendo à parte que efetivamente desembolsou os valores demonstrar o preenchimento dos requisitos legais. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ (EAREsp 1.459.849/ES) admite reembolso integral em duas hipóteses autônomas: (i) urgência/emergência ou (ii) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. A urgência/emergência está afastada, por se tratar de fato incontroverso entre as partes (vide contestação e réplica). Resta, portanto, a análise da segunda hipótese. A controvérsia central converge para a existência ou suficiência de laboratório credenciado apto a realizar o exame especializado de "Cadeia Leve Livre Kappa e Lambda" em Recife, no período informado pelo postulante. Assiste razão à parte autora quanto a um ponto: o ônus de comprovar a aptidão e a disponibilidade da rede credenciada é, de fato, da operadora, detentora exclusiva dos dados operacionais de sua própria rede. A assimetria informacional é evidente, pois as tabelas de rede, os critérios de credenciamento e a capacidade técnica dos prestadores estão sob domínio da ré, justificando tanto a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC), quanto a distribuição dinâmica (art. 373, §1º, do CPC), diante da maior facilidade de obtenção da prova pela operadora. Não se pode exigir do consumidor prova diabólica sobre elementos custodiados exclusivamente pela parte adversa. Contudo — e este é o ponto decisivo —, a atribuição do ônus probatório à ré quanto à aptidão da rede não exime a parte autora do ônus mínimo de alegar e de demonstrar, ao menos indiciariamente, o fato constitutivo de seu direito (art. 373, I, do CPC). Uma coisa é a prova técnica e operacional da suficiência da rede, que compete à operadora; outra, inteiramente diversa, é a alegação concreta de que a parte autora buscou antes a rede credenciada e nela não encontrou prestador apto — alegação que constitui pressuposto lógico para que se possa sequer cogitar da hipótese excepcional de reembolso integral. No caso, a petição inicial é silente neste ponto: a parte autora não afirma ter procurado laboratório referenciado em Recife, não afirma ter sido recusada e não afirma que a rede fosse insuficiente para a realização do exame. A inversão do ônus da prova não opera no vácuo — ela pressupõe a existência de uma comprovação minimamente concreta a ser provada. Não se transfere à ré o ônus de refutar um fato que a autora nem chegou a alegar/comprovar. Em outras palavras: para que a operadora seja instada a comprovar a aptidão de sua rede, é necessário que a parte autora, antes, apresente ao menos indícios de que efetivamente buscou utilizá-la e encontrou obstáculo. A parte autora poderia ter demonstrado minimamente suas alegações por meios ao seu alcance — indicação de tentativas de agendamento, respostas de laboratórios credenciados, negativas de atendimento ou registro de contato com a operadora —, o que não fez. Não se lhe exige prova impossível, mas o mínimo que o ordenamento processual impõe a quem afirma um direito: a alegação de um fato concreto e a apresentação de um princípio de prova que autorize a inversão pretendida. Assim, embora reconhecido que o ônus de comprovar a aptidão da rede é da ré, a ausência de qualquer alegação/comprovação e de qualquer início de demonstração, por parte da autora, de que buscou e não obteve o exame na rede credenciada, impede o reconhecimento da hipótese excepcional autorizadora do reembolso integral. Prevalece, portanto, o reembolso nos limites contratuais, tal como já efetuado pela ré. A limitação do reembolso à tabela contratual encontra respaldo expresso no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e na regulamentação da ANS. A diferença entre o preço livremente praticado por prestador particular e o valor de tabela não decorre, por si só, de ilicitude da operadora, mas da opção do beneficiário por prestador não referenciado, cuja responsabilidade a própria disciplina contratual lhe atribui. Não demonstrada a impossibilidade de utilização da rede credenciada, o reembolso limitado é consequência jurídica normal da livre escolha, não configurando cláusula abusiva na hipótese. Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 3. No particular, o Tribunal de origem verificou que não houve procura pela rede credenciada, bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC. 5. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 7. Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido.Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (STJ - REsp: 2192454 SC 2025/0010641-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025) O pedido de indenização por danos morais é improcedente. Não houve negativa de cobertura, interrupção do tratamento oncológico, agravamento do quadro clínico, urgência, exposição vexatória ou negativação. Os exames foram realizados sem obstáculo e todos os reembolsos foram pagos, restringindo-se a controvérsia ao valor de reembolso efetivamente adimplido. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC). Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC), observada a suspensão de exigibilidade decorrente da gratuidade (art. 98, §3º, do CPC). P.R.I RECIFE, 31 de agosto de 2026 Margarida Amélia Bento Barros Juíza de Direito" RECIFE, 14 de setembro de 2026. CHARLES TONY DE OLIVEIRA LIRA Diretoria das Varas Cíveis da Capital As comunicações via Diário Eletrônico são publicadas no Diário de Justiça Eletrônico Nacional - DJEN. Para visualizar a publicação, acesse o link https://comunica.pje.jus.br/consulta?siglaTribunal=TJPE&numeroProcesso=0062146-35.2026.8.17.2001
