Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO PARÁ 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0915954-30.2024.8.14.0301 AUTOR: IDA CONCEICAO MACHADO DA SILVA ADVOGADO(A) AUTOR: TAYNARA ADRIANY MOREIRA PEREZ REQUERIDO: ASSOCIACAO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENCAO E ASSISTENCIA A SAUDE ADVOGADO(A) REQUERIDO: ELIAS MOIA WANZELER JUNIOR (PAPA0026885A) SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por IDA CONCEIÇÃO MACHADO DA SILVA em face de ASSOCIAÇÃO ADVENTISTA NORTE BRASILEIRA DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA À SAÚDE, partes qualificadas nos autos. Narra a autora ser beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e que, após investigação médica, foi diagnosticada com neoplasia maligna do pâncreas, tendo recebido indicação para tratamento composto pelos medicamentos Temozolomida e Capecitabina. Afirma que a ré recusou a cobertura da medicação, nos termos da documentação juntada sob o ID 133506332, razão pela qual seus familiares tiveram de custear parte do tratamento. Antes da citação da ré, apresentou aditamento no ID 133620253, pugnando, ao final, pela condenação da parte demandada à reparação material de R$ 33.361,93 e moral de R$ 30.000,00, além da obrigação de fornecimento dos medicamentos enquanto perdurasse a indicação médica. Por decisão de ID 133676840, foi deferida tutela provisória para determinar à requerida o fornecimento da medicação, de acordo com a prescrição médica. Devidamente citada, a requerida apresentou contestação no ID 136241432, sustentando que a negativa administrativa teria sido legítima, pois os fármacos, embora registrados na ANVISA, não possuiriam indicação em bula para a patologia da autora, caracterizando uso off-label e, em seu entendimento, experimental. Alegou, ainda, inexistência de cobertura obrigatória de Capecitabina no rol da ANS e existência de alternativa terapêutica por Everolimus. Ademais, quanto aos danos morais, a requerida afirmou a sua incorrência, por tratar-se de mero dissenso contratual e pela inexistência de ato ilícito. Quanto aos danos materiais, afirmou não haver comprovação integral dos valores, sustentando que consultas e exames poderiam ter sido realizados na rede credenciada e que as despesas decorreram de opção pessoal da beneficiária. A parte autora apresentou réplica (ID 137147368), rechaçando os argumentos trazidos na contestação e reiterando os pontos da exordial. Sobreveio aos autos a Nota Técnica do NATJUS de ID 134059790, na qual se consignou que Temozolomida e Capecitabina possuem registro ativo na ANVISA e que, embora sejam off-label para a indicação examinada, existem evidências científicas de eficácia e segurança no tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos, posicionando-se o núcleo técnico favoravelmente à utilização no contexto clínico da autora. Após tentativa frustrada de conciliação, conforme termo de ID 157143988, as partes foram intimadas para se manifestarem sobre eventual necessidade de audiência de instrução, permanecendo silentes, conforme certidão de ID 167847676. Em seguida, a decisão de ID 173978545 anunciou o julgamento antecipado da lide, por considerar suficiente o acervo documental. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. A controvérsia é suficientemente esclarecida pela prova documental produzida, além de que as partes não manifestaram interesse na produção de outras provas. A relação jurídica mantida entre as partes submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerida atua como operadora de plano privado de assistência à saúde, enquanto que o requerente se qualifica como beneficiário dos serviços prestados. Nesse sentido, a controvérsia principal reside em saber se a operadora pode recusar o custeio de Temozolomida e Capecitabina, exclusivamente porque sua indicação concreta é off-label e essa última não consta do rol da ANS para a patologia apresentada pela autora. A resposta é negativa. O conjunto probatório demonstra que a autora é portadora de tumor em estágio avançado, sendo que o laudo de ID 133540642 registra a necessidade de início célere do tratamento sistêmico e adverte que a sua ausência poderia ocasionar progressão da doença, perda da função hepática e risco à vida. O laudo de ID 133620257 igualmente descreve prejuízos à saúde da autora em caso de postergação do tratamento. Mais relevante, a prova técnica judicial independente de ID 134059790 não corroborou a afirmação da auditoria da requerida de inexistência de evidência científica. O NATJUS confirmou que ambos os medicamentos possuem registro ativo na ANVISA e consignou que a combinação de Capecitabina e Temozolomida tem demonstrado eficácia no tratamento de tumores neuroendócrinos pancreáticos, indicando estudos com taxas relevantes de resposta tumoral e controle da progressão. Ao final, posicionou-se favoravelmente ao emprego do CAPTEM (Capecitabina e Temozolomida) no contexto clínico da autora, considerando as evidências disponíveis, a relação entre risco e benefício e o potencial de estabilização da doença e prolongamento da sobrevida. Nessa seara, a circunstância de a indicação ser off-label não transforma, por si só, medicamento regularmente registrado na ANVISA em terapia experimental. Uso off-label significa utilização de medicamento registrado em indicação distinta daquela constante da bula, situação juridicamente diversa da utilização de medicamento sem registro sanitário. É certo que, no julgamento da ADI nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu parâmetros objetivos para a imposição de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, exigindo, cumulativamente, prescrição por profissional habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise de proposta de atualização, ausência de alternativa terapêutica adequada constante do rol, comprovação de eficácia e segurança por medicina baseada em evidências e registro na ANVISA, além de impor ao Poder Judiciário o exame do prévio requerimento administrativo e a consulta ao NATJUS. Esses parâmetros foram observados no caso concreto. Há prescrição médica individualizada; houve prévio requerimento à operadora e negativa; os medicamentos possuem registro ativo na ANVISA; e a eficácia e segurança foram examinadas pelo NATJUS. Embora a requerida tenha afirmado na contestação de ID nº 136241432 que o Everolimus constituiria alternativa terapêutica, não apresentou parecer médico individualizado demonstrando que essa opção seria adequada ao objetivo terapêutico específico da autora ou que apresentaria equivalência de resposta no quadro concreto. A mera indicação abstrata da existência de outro medicamento, desacompanhada de demonstração técnica de equivalência para a paciente, não é suficiente para afastar a terapêutica individualizadamente prescrita e tecnicamente respaldada. Quanto aos danos materiais, a pretensão comporta acolhimento apenas parcial. A autora requereu o ressarcimento de R$ 33.361,93, incluindo despesas com deslocamento a São Paulo, realização de PET-CT, consulta médica, exames laboratoriais, hospedagem e aquisição do primeiro ciclo do esquema CAPTEM. Nessa seara, não se identifica nexo causal suficiente entre a negativa de cobertura objeto desta demanda e as despesas relativas à viagem a São Paulo, hospedagem, consultas e exames realizados naquela localidade. Tais gastos decorreram de opção da própria autora no curso da investigação e acompanhamento de sua enfermidade, não havendo demonstração de que tenham sido previamente solicitados à requerida e por ela recusados. Com efeito, a controvérsia instaurada nestes autos decorreu especificamente da negativa de fornecimento dos medicamentos Capecitabina e Temozolomida, formalmente requeridos à operadora, não sendo possível estender a responsabilidade civil a despesas distintas sem demonstração concreta de que tenham decorrido de conduta ilícita imputável à requerida. Em relação aos medicamentos, a parte autora indicou, na petição de aditamento de ID 133620253, despesas correspondentes a duas aquisições de Capecitabina 500 mg, no valor de R$ 1.483,44 cada, e de Temozolomida, no valor de R$ 9.257,00. Tais despesas, em tese, apresentariam relação direta com a negativa de cobertura, uma vez que a necessidade de aquisição particular dos fármacos poderia constituir consequência imediata da recusa da operadora. Todavia, a configuração do dano material exige prova efetiva do prejuízo patrimonial suportado, incumbindo à parte autora demonstrar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC. E, nesse aspecto, o conjunto documental não permite reconhecer, com segurança, o desembolso dos valores postulados. Isso porque, embora a documentação de ID 133620266 contenha referência ao tratamento e à entrega de medicamentos, não consta desse documento nota fiscal, recibo ou comprovante de pagamento capaz de demonstrar que os respectivos fármacos foram efetivamente adquiridos mediante recursos da autora ou de seus familiares. De igual modo, os valores dos medicamentos, acima apontados, encontram aparente correspondência com documentos fiscais juntados no ID 133620262, porém estes não identificam a aquisição de Capecitabina ou Temozolomida, registrando tão somente, de forma genérica, a descrição “PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EM ONCOLOGIA”. Assim, não se pode presumir a ocorrência do dano material, sobretudo pela inexistência de prova documental nesse sentido, não restando demonstrado o prejuízo material indenizável. Por fim, quanto ao dano moral, a situação ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A autora, acometida por enfermidade grave e progressiva, recebeu indicação médica para tratamento cuja postergação poderia acarretar agravamento substancial do quadro e risco à vida. Ainda assim, a cobertura foi recusada, obrigando-a recorrer ao Poder Judiciário para assegurar a continuidade da terapia. Destarte, a negativa indevida de cobertura em contexto de tratamento de saúde agrava a situação de aflição e insegurança já experimentada pelo paciente e caracteriza lesão extrapatrimonial indenizável. Considerando a gravidade da enfermidade, a relevância do tratamento recusado, o período de insegurança imposto à autora, a posterior observância da ordem judicial e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, reputo adequada a fixação da indenização em R$ 10.000,00. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência, para CONDENAR a requerida ao fornecimento dos medicamentos Temozolomida e Capecitabina enquanto perdurar a indicação clínica constatada nos autos. CONDENO a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescidos de correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença e juros de mora pela taxa legal do art. 406 do Código Civil desde a citação. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos materiais. Considerando a sucumbência recíproca, DISTRIBUO as custas processuais na proporção de 70% para a requerida e 30% para a autora, nos termos do art. 86 do CPC. CONDENO a requerida ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da autora, os quais fixo em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), nos termos do art. 85 do CPC. CONDENO a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da requerida, os quais fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85 do CPC. MANTENHO os benefícios da gratuidade da justiça anteriormente deferidos à autora, ficando suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais de sua responsabilidade, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Com o trânsito em julgado, devidamente certificado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Belém, datado e assinado eletronicamente. JOSINEIDE GADELHA PAMPLONA MEDEIROS Juíza de Direito Titular da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca da Capital SERVIRÁ A PRESENTE COMO MANDADO, CARTA E OFÍCIO (PROVIMENTO N° 003/2009 - CJRMB).
