Inteiro teor
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DA COMARCA DE BACABAL Rua Manoel Alves de Abreu, s/nº, Centro, Bacabal/MA - FONE: (99) 3621-6702 e-mail: [email protected] PROCESSO Nº: 0801126-16.2026.8.10.0025 AÇÃO: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) DEMANDANTE: K. L. G. L. Advogado(s) do reclamante: Advogado do(a) AUTOR: CAMILA SILVA BRAGA - PI25094 DEMANDADO: H. A. M. L. Advogado(s) do reclamado: Advogado do(a) REU: MIZZI GOMES GEDEON - MA14371-A SENTENÇA Mantenha-se o segredo de justiça, diante da presença de dados sensíveis relacionados à saúde da parte autora. Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por K. L. G. L. em face de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., objetivando o custeio de tratamento por eletroconvulsoterapia – ECT, prescrito para tratamento de quadro psiquiátrico grave e refratário. A autora afirma ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e estar em acompanhamento psiquiátrico há anos, sem resposta satisfatória às terapias convencionais, tendo sido prescrita a realização de 30 sessões de eletroconvulsoterapia. O relatório médico juntado aos autos registra diagnóstico de transtorno afetivo bipolar, episódio depressivo grave – CID F31.4, quadro recorrente, crônico e refratário, associado a ideação suicida, inclusive com histórico de tentativas anteriores, indicando a realização da ECT em caráter de urgência. A requerida recusou administrativamente o procedimento, sob o fundamento de que a eletroconvulsoterapia não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. No curso do processo, após complementação da instrução documental, este Juízo deferiu tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse e custeasse integralmente o tratamento prescrito, no prazo de 48 horas, sob multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 30.000,00. A requerida apresentou resistência ao pedido, sustentando, em síntese, a ausência do procedimento no Rol da ANS, a insuficiência da prova quanto aos requisitos para cobertura excepcional, a existência de alternativas terapêuticas e, ainda, alegação relacionada a doença preexistente. Posteriormente, já no curso da demanda e após a ordem judicial, a requerida informou ter autorizado as 30 sessões de ECT, a serem realizadas no Instituto Ruy Palhano. O documento encaminhado à autora confirma expressamente a autorização. A controvérsia deve ser julgada parcialmente procedente. Do interesse de agir e da autorização superveniente Não prospera eventual alegação de ausência de interesse processual. Antes do ajuizamento houve requerimento administrativo e negativa expressa de cobertura, circunstância suficiente para demonstrar resistência concreta à pretensão da beneficiária. A posterior autorização do tratamento, ocorrida em cumprimento à tutela provisória concedida judicialmente, também não acarreta perda superveniente do objeto. O cumprimento de decisão precária não equivale ao reconhecimento espontâneo e definitivo do direito material. Persiste o interesse da autora em obter pronunciamento de mérito que confirme a obrigação da operadora e assegure a continuidade do tratamento já autorizado. Da relação jurídica e da cobertura de procedimento não incluído no Rol da ANS A relação estabelecida entre as partes submete-se, além da Lei nº 9.656/98, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano privado de assistência médica não administrado por entidade de autogestão. A circunstância de determinado procedimento não integrar o Rol da ANS, contudo, exige análise específica. No julgamento da ADI nº 7.265/DF, concluído em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu que a cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS pode ser imposta à operadora desde que estejam cumulativamente presentes: prescrição por profissional habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente; ausência de alternativa terapêutica adequada constante do Rol; comprovação de eficácia e segurança mediante medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologia em saúde; e registro perante a Anvisa. O STF determinou também que a decisão judicial não se fundamente exclusivamente em laudo particular, devendo valer-se, sempre que disponível, de NATJUS ou de outras fontes dotadas de expertise técnica. No caso concreto, tais requisitos encontram-se suficientemente demonstrados. Da prescrição individualizada e da necessidade clínica A indicação médica não é genérica. Os documentos apontam histórico de sucessivas tentativas farmacológicas, quadro refratário, episódios depressivos graves, ideação suicida recorrente e risco clínico elevado. A documentação apresentada registra que a autora não respondeu satisfatoriamente a diversos tratamentos medicamentosos e que, diante dessa refratariedade, foi prescrita a eletroconvulsoterapia como medida destinada à estabilização do quadro. Não se trata, portanto, de preferência terapêutica desprovida de fundamentação, mas de indicação médica vinculada às peculiaridades clínicas concretas da paciente. Da ausência de alternativa terapêutica adequada A requerida sustenta existir tratamento alternativo, mencionando, entre outras possibilidades, acompanhamento psicoterápico. Entretanto, não foi apresentado parecer médico individualizado demonstrando que essa alternativa seria tecnicamente adequada e equivalente para o quadro concreto da autora, considerada a refratariedade já documentada. Os relatórios registram acompanhamento psiquiátrico prolongado e utilização de diversas abordagens medicamentosas sem resposta satisfatória, persistindo quadro grave e ideação suicida. A simples existência abstrata de psicoterapia ou de outros tratamentos previstos no Rol não demonstra que constituam alternativa terapêutica adequada à condição individual da beneficiária. Das evidências científicas Também não se está diante de procedimento experimental fundamentado apenas na opinião do médico assistente. A autora juntou aos autos Revisão Rápida sobre eletroconvulsoterapia para depressão refratária à farmacoterapia, baseada em revisões sistemáticas e metanálises. O documento técnico registra que a ECT é indicada principalmente para depressão grave refratária à farmacoterapia, mencionando também situações de risco iminente de suicídio e sintomas psicóticos graves. A revisão identificou resposta significativamente superior da ECT real em comparação com ECT simulada/placebo e farmacoterapia antidepressiva e concluiu que o procedimento pode ser considerado opção terapêutica para depressão refratária. A síntese dos estudos demonstra, inclusive, superioridade terapêutica em múltiplas metanálises, embora com as cautelas metodológicas próprias da literatura científica. Existe, assim, substrato técnico independente dos relatórios particulares da autora, atendendo-se à exigência de que o julgamento não seja fundado exclusivamente na prescrição individual. Da consulta ao NATJUS Este Juízo determinou expressamente consulta ao NATJUS antes de apreciar a tutela. Todavia, a solicitação foi devolvida sem emissão de parecer sobre o mérito, por questão administrativa relacionada ao âmbito de atuação do sistema, em razão de se tratar de demanda envolvendo assistência médica privada. A ausência da nota, nessas circunstâncias, não pode ser interpretada como conclusão técnica desfavorável à autora. A orientação firmada pelo STF exige consulta ao NATJUS sempre que disponível, admitindo, alternativamente, subsídios provenientes de entes ou pessoas com expertise técnica. No caso, a tentativa de consulta foi efetivamente realizada, e a lacuna foi suprida por documentação técnico-científica independente, incluindo revisão baseada em metanálises e diretrizes médicas. Do registro sanitário A documentação técnica apresentada também demonstra registro sanitário da tecnologia. A Revisão Rápida informa a existência, perante a Anvisa, de equipamento destinado à eletroconvulsoterapia registrado sob o nº 80342230008, com classificação de risco III. O requisito sanitário, portanto, mostra-se atendido quanto à tecnologia utilizada para a realização do procedimento. Da inexistência de negativa específica da ANS ou PAR pendente Em cumprimento à determinação judicial, foram apresentadas consultas às informações públicas da ANS, não tendo sido localizado ato específico de não incorporação da eletroconvulsoterapia para a indicação clínica da autora ou proposta de atualização do rol pendente de análise relativa à hipótese discutida. A requerida não apresentou documento demonstrando situação administrativa diversa. A negativa que originou esta ação foi formulada pela própria operadora e fundamentada simplesmente na ausência do procedimento no Rol, não se confundindo com ato administrativo específico da ANS de rejeição da incorporação. Da alegação de doença preexistente Também não prospera a alegação defensiva relacionada à eventual omissão de doença preexistente. A tese foi apresentada sem prova suficiente de conduta fraudulenta da autora e, sobretudo, não constituiu o fundamento utilizado pela operadora para recusar administrativamente o tratamento, cuja negativa baseou-se na ausência do procedimento no Rol da ANS. O próprio contrato juntado pela requerida contém regras específicas sobre declaração de saúde, cobertura parcial temporária e necessidade de adoção das providências próprias quando houver alegação de doença ou lesão preexistente. Não há elementos suficientes para afastar, por esse fundamento, a obrigação relativa ao tratamento ora discutido. Da extensão da obrigação A pretensão deve ser acolhida quanto ao protocolo médico atualmente indicado, mas não de forma ilimitada. A prescrição existente nos autos prevê 30 sessões de eletroconvulsoterapia, havendo orçamento correspondente a esse número de aplicações, no valor unitário de R$ 1.500,00 e total de R$ 45.000,00. A requerida, inclusive, já autorizou essas 30 sessões no Instituto Ruy Palhano. Mostra-se adequado, portanto, confirmar definitivamente a obrigação de custear até 30 sessões integrantes do protocolo atualmente prescrito, compreendidos todos os meios indispensáveis à sua realização, observadas as avaliações clínicas da equipe responsável durante o tratamento. Não cabe, porém, impor desde já obrigação aberta e indefinida para número ilimitado de sessões futuras. Caso, ao término do protocolo atualmente prescrito, sobrevenha indicação médica de continuidade, a nova prescrição deverá ser submetida à operadora, acompanhada da correspondente justificativa clínica, sem prejuízo de posterior controle jurisdicional em caso de nova resistência. Também não se mostra necessário assegurar à autora liberdade irrestrita de escolha de qualquer prestador particular, pois a requerida já autorizou o tratamento no Instituto Ruy Palhano, estabelecimento que consta, inclusive, do orçamento apresentado na inicial. Todavia, se o estabelecimento indicado deixar de disponibilizar o tratamento, apresentar impossibilidade técnica ou não viabilizar sua realização em tempo clinicamente adequado, incumbirá à requerida indicar outro prestador habilitado ou custear estabelecimento particular apto, sem transferir à autora os custos necessários à realização do procedimento judicialmente assegurado. Das astreintes A autora formulou, no curso do processo, pretensão de cobrança das astreintes fixadas na tutela, sustentando atraso no cumprimento da ordem. A requerida, por sua vez, questiona o termo inicial, o período de mora e a proporcionalidade da penalidade. A obrigação principal deve ser definitivamente reconhecida nesta sentença. Todavia, a apuração da multa já vencida envolve questão própria acerca da regular intimação, termo inicial, efetivo período de descumprimento e eventual justificativa para o atraso. Por essa razão, mostra-se mais adequado reservar a quantificação das astreintes eventualmente vencidas para decisão específica, mediante exame próprio do período de descumprimento. A cominação anteriormente fixada permanece apta a assegurar o efetivo cumprimento da obrigação até a realização do tratamento, sem prejuízo de sua revisão caso se revele excessiva ou insuficiente. Da alegação de danos morais Registro, por fim, que, embora a contestação contenha argumentação acerca de inexistência de dano moral, a petição inicial não formulou pedido indenizatório dessa natureza, restringindo-se à obrigação de cobertura do tratamento e providências correlatas. Não há, portanto, pretensão indenizatória a ser apreciada. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, resolvendo o mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida; b) DECLARAR indevida a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência da eletroconvulsoterapia – ECT no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, diante das circunstâncias específicas e da prova produzida nestes autos; c) CONDENAR HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. a autorizar e custear integralmente até 30 (trinta) sessões de eletroconvulsoterapia – ECT, integrantes do protocolo atualmente prescrito à autora, observadas as avaliações clínicas realizadas durante sua execução, compreendendo os procedimentos, equipe profissional, honorários médicos, anestesia, medicamentos, materiais, estrutura hospitalar e demais recursos indispensáveis à adequada realização do tratamento; d) determinar que o tratamento permaneça autorizado no Instituto Ruy Palhano, conforme autorização já concedida pela própria requerida, salvo se houver impossibilidade técnica, indisponibilidade ou inviabilidade de sua realização em tempo clinicamente adequado; e) na hipótese prevista no item anterior, CONDENAR a requerida a indicar imediatamente outro prestador tecnicamente habilitado ou, inexistindo prestador apto em sua rede, custear o tratamento em estabelecimento particular adequado, de modo a assegurar a continuidade da terapêutica sem transferência à autora do custo necessário ao procedimento; f) estabelecer que eventual necessidade de sessões posteriores às 30 atualmente prescritas deverá ser objeto de nova prescrição médica fundamentada e de prévio requerimento administrativo perante a operadora, não abrangendo esta sentença, desde já, número ilimitado ou indefinido de aplicações futuras; g) MANTER a cominação coercitiva anteriormente fixada, enquanto necessária para assegurar o cumprimento da obrigação ora confirmada, reservando-se a apuração e quantificação das astreintes eventualmente vencidas para decisão específica, após exame do termo inicial, período de descumprimento e demais circunstâncias pertinentes; h) JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos na parte em que pretendem obrigação ilimitada para tratamentos futuros ou livre escolha irrestrita de prestador independentemente da adequada disponibilização pela rede assistencial da requerida. Considerando a determinação vinculante firmada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, OFICIE-SE à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, encaminhando-se cópia desta sentença e informando-se a concessão judicial de cobertura da eletroconvulsoterapia para a hipótese clínica discutida, para avaliação da possibilidade de inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Sem custas processuais e honorários advocatícios nesta fase, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95. Mantenha-se o feito sob segredo de justiça. Cumpra-se com prioridade, considerada a natureza da demanda. Defiro à parte autora os benefícios da justiça gratuita. Transitado em julgado, aguardem os autos em secretaria pelo prazo de 5 (cinco) dias. Decorrido o prazo sem manifestação das partes, dê-se baixa e arquive-se, aguardando eventual pedido de cumprimento de sentença nos próprios autos. Apresentado o pedido, fica desde já autorizado o desarquivamento dos autos pela secretaria, devendo ser evoluída a classe processual para Cumprimento de Sentença, com a consequente conclusão para despacho. Observação: proceda-se à EVOLUÇÃO DE CLASSE no caso de cumprimento voluntário ou de pedido de cumprimento de sentença. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Serve esta Sentença como mandado/carta de intimação. Bacabal (MA), data do sistema Pje. Juíza Adriana da Silva Chaves Titular da Vara da Família da comarca de Bacabal Resp. pelo Jeccrim da comarca de Bacabal
