Inteiro teor
Processo 1039742-84.2015.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Planos de Saúde - Jose Italo Anversa - Sul América Seguro Saúde S.A. - - Qualicorp Administradora de Benefícios S.a - Vistos. JOSÉ ITALO ANVERSA ajuizou ação cominatória cumulada com reparação de danos materiais em face de SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. Alegou, em síntese, que aderiu, em 2006, a plano coletivo de assistência à saúde operado pela primeira ré e administrado pela segunda. Sustentou que a mensalidade, inicialmente fixada em R$ 391,36, sofreu sucessivos reajustes, alcançando R$ 1.778,12 em dezembro de 2014. Insurgiu-se especificamente contra o reajuste aplicado em janeiro de 2009, quando completou 59 anos, que elevou a mensalidade de aproximadamente R$ 503,85 para R$ 950,33. Afirmou, ainda, que os reajustes anuais superaram os índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para os planos individuais. Requereu a declaração de nulidade do reajuste etário, sua limitação a 50%, a substituição dos reajustes anuais pelos índices da ANS e a restituição das diferenças pagas. A gratuidade da justiça foi deferida a fls. 31/32. Citadas, as rés apresentaram contestações. Sustentaram que o contrato é coletivo por adesão, vinculado ao Sindicato dos Contabilistas de São Paulo, razão pela qual os reajustes anuais não se submetem aos percentuais fixados pela ANS para planos individuais. Defenderam a validade do reajuste por mudança de faixa etária, previsto no manual do beneficiário, e afirmaram que os percentuais observam a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS e a necessária preservação do equilíbrio econômico-atuarial da carteira. Houve réplica e manifestações das partes. O processo permaneceu suspenso em razão do Tema Repetitivo nº 952 do Superior Tribunal de Justiça, do IRDR nº 0043940-25.2017.8.26.0000, Tema nº 11 do Tribunal de Justiça de São Paulo, e, posteriormente, do Tema Repetitivo nº 1.016 do Superior Tribunal de Justiça. A fls. 257/260, as rés requereram o levantamento da suspensão e a improcedência dos pedidos, diante do julgamento do Tema nº 1.016 do Superior Tribunal de Justiça. A fl. 261, cessado o motivo do sobrestamento, foi levantada a suspensão e determinada a intimação do autor para manifestação sobre a petição e os documentos apresentados pelas rés. A fl. 265, o autor requereu o julgamento do processo no estado em que se encontra. É o relatório. Fundamento e decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Os fatos relevantes encontram-se suficientemente documentados e a controvérsia remanescente é essencialmente jurídica, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos. A relação jurídica é de consumo. Incide o Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, pois não se trata de plano administrado por entidade de autogestão. As duas rés são partes legítimas. A Sul América figura como operadora do plano e responsável pela definição e aplicação dos critérios de reajuste, enquanto a Qualicorp atua como administradora de benefícios, realiza a intermediação contratual e promove a cobrança das mensalidades. Ambas integram a cadeia de fornecimento e respondem solidariamente pelos efeitos decorrentes das cláusulas e cobranças do contrato, nos termos dos artigos 7º, parágrafo único, 14 e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. O contrato discutido é coletivo por adesão, vinculado ao Sindicato dos Contabilistas de São Paulo. Essa natureza está demonstrada pela proposta de adesão, pelo manual do beneficiário, pelos demonstrativos de pagamento e pelos comunicados encaminhados ao autor. A controvérsia deve ser examinada separadamente quanto aos reajustes anuais e ao reajuste decorrente da mudança de faixa etária. Os índices máximos divulgados anualmente pela ANS para planos individuais ou familiares não se aplicam automaticamente aos contratos coletivos. Nos planos coletivos, o reajuste anual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante ou estipulante, ficando sujeito ao monitoramento da agência reguladora, mas não à prévia fixação do índice aplicável aos planos individuais. Nesse sentido, o Enunciado nº 22 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça dispõe que, nos planos coletivos, devem ser respeitados os índices ou fórmulas de reajuste pactuados, não incidindo os percentuais editados pela ANS para planos individuais e familiares. Os documentos de fls. 67/69 demonstram a comunicação dos reajustes anuais de 7,22% em julho de 2009, 8,87% em julho de 2010 e 8,22% em julho de 2011. Os informes anuais também revelam que os aumentos financeiros eram aplicados no aniversário do contrato coletivo, no mês de julho, à generalidade dos beneficiários da carteira. Não procede, portanto, o pedido de substituição automática dos reajustes anuais do plano coletivo pelos índices fixados pela ANS para contratos individuais. A simples diferença entre os percentuais não demonstra abusividade, pois as modalidades contratuais estão sujeitas a regimes distintos. Também não foi apresentado elemento concreto que permita concluir que os reajustes anuais questionados foram aplicados em periodicidade inferior à anual ou de maneira diferenciada apenas ao autor. Diversa é a conclusão quanto ao reajuste por mudança de faixa etária. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Recursos Especiais nº 1.568.244/RJ, Tema nº 952, e nº 1.716.113/DF, Tema nº 1.016, firmou orientação no sentido de que o reajuste por mudança de faixa etária é válido, inclusive em planos coletivos, desde que: a) haja previsão contratual; b) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e c) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. No Tema nº 1.016, foram fixadas as seguintes teses: a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3º, II, da Resolução nº 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão variação acumulada, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias. No mesmo sentido, no julgamento do IRDR nº 0043940-25.2017.8.26.0000, Tema nº 11, o Tribunal de Justiça de São Paulo estabeleceu: É válido, em tese, o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos de idade, nos contratos coletivos de plano de saúde, empresariais ou por adesão, celebrados a partir de 01.01.2004 ou adaptados à Resolução nº 63/2003 da ANS, desde que: I) previsto em cláusula contratual clara, expressa e inteligível, contendo as faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada uma delas; II) estes estejam em consonância com a Resolução nº 63/2003 da ANS; e III) não sejam aplicados percentuais desarrazoados que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. A tabela de fl. 132 prevê, para o Plano Especial, no qual se encontrava o autor, os seguintes percentuais de mudança de faixa etária: até 18 anos: 0%; de 19 a 23 anos: 65,81%; de 24 a 28 anos: 1%; de 29 a 33 anos: 2,18%; de 34 a 38 anos: 2,03%; de 39 a 43 anos: 1,03%; de 44 a 48 anos: 38,85%; de 49 a 53 anos: 27,16%; de 54 a 58 anos: 1,89%; 59 anos ou mais: 89,07%. O comunicado de fl. 70 confirma que, em razão de o autor completar 59 anos em 1º de janeiro de 2009, sua mensalidade foi elevada de R$ 502,85 para R$ 950,33. Embora exista previsão contratual expressa e o reajuste tenha ocorrido quando o autor completou 59 anos, e não depois dos 60, o percentual concretamente aplicado não observa integralmente os limites do artigo 3º da então vigente Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS. A norma regulamentar estabelece: Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Considerada a forma de cálculo definida no Tema nº 1.016 do Superior Tribunal de Justiça, a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas do Plano Especial corresponde a aproximadamente 131,2408%. Por sua vez, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas, considerados os percentuais de 27,16%, 1,89% e 89,07%, corresponde a aproximadamente 144,9654%. A variação acumulada das últimas faixas supera, portanto, a variação acumulada das primeiras faixas, em desacordo com o artigo 3º, inciso II, da Resolução Normativa nº 63/2003. A tabela contratual respeita o limite do inciso I, pois o valor da última faixa corresponde a menos de seis vezes o valor da primeira, mas viola o limite autônomo estabelecido pelo inciso II. O cumprimento de uma das condições não afasta a obrigatoriedade de observância da outra. Além disso, não foi apresentada demonstração atuarial individualizada apta a justificar a aplicação do percentual de 89,07% na última faixa. As contestações fazem referências genéricas ao aumento do risco, à sinistralidade da carteira e ao equilíbrio econômico-financeiro. Contudo, não apresentam memória de cálculo específica que demonstre a necessidade concreta do percentual aplicado ao produto do autor. A existência de registro do produto e de nota técnica perante a ANS não impede o controle jurisdicional da cláusula nem comprova, por si só, a razoabilidade do índice concretamente cobrado. A própria tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça exige base atuarial idônea e veda percentuais que onerem excessivamente o consumidor. O ônus de demonstrar a composição atuarial do reajuste incumbe às rés, que possuem acesso exclusivo aos dados técnicos da carteira, às estatísticas de utilização, à composição dos custos e às premissas utilizadas na formação dos preços. Incidem os artigos 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor e 373, § 1º, do Código de Processo Civil. Não se trata de considerar ilícito todo reajuste aplicado aos 59 anos. A ilegalidade decorre, no caso concreto, da inobservância do limite objetivo da regulamentação e da ausência de demonstração atuarial suficiente para justificar o percentual previsto. Também não cabe acolher a pretendida limitação automática a 50%. A Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS não estabelece teto individual de 50% para a última faixa. O limite deve ser obtido mediante aplicação da fórmula da variação acumulada prevista em seu artigo 3º, inciso II, conforme determinado pelo Tema nº 1.016 do Superior Tribunal de Justiça. Para que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não supere a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas, preservados os percentuais contratualmente previstos para as faixas de 49 a 53 anos e de 54 a 58 anos, o reajuste máximo aplicável na última faixa corresponde a 78,477053%. Esse percentual restabelece a conformidade da tabela com o limite regulamentar, sem eliminar integralmente o reajuste etário, cuja validade abstrata foi reconhecida pelos precedentes obrigatórios. Assim, deve ser reconhecida a nulidade parcial da cláusula apenas quanto à parcela do reajuste que excedeu 78,477053%, com o recálculo da mensalidade a partir de janeiro de 2009 e a preservação dos reajustes anuais posteriores regularmente aplicáveis ao contrato coletivo. Quanto à restituição, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Recursos Especiais nº 1.360.969/RS e nº 1.361.182/RS, Tema nº 610, firmou a seguinte tese: Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em vinte anos, na vigência do Código Civil de 1916, ou em três anos, na vigência do Código Civil de 2002, nos termos do artigo 206, § 3º, inciso IV, observada a regra de transição do artigo 2.028 do Código Civil. A declaração de invalidade da cláusula não está sujeita à prescrição enquanto vigente a relação contratual de trato sucessivo. A pretensão condenatória de restituição, contudo, alcança apenas os valores pagos nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação. A demanda foi proposta em 26 de abril de 2015. Estão prescritas, portanto, as diferenças pagas antes de 26 de abril de 2012. A restituição deverá ocorrer de forma simples, pois não se demonstrou cobrança dolosa ou contrária à boa-fé objetiva que justifique a repetição em dobro. As diferenças decorreram da aplicação de cláusula contratual cuja validade foi objeto de controvérsia jurídica relevante e de sucessivos julgamentos repetitivos. A apuração poderá ser realizada por simples cálculo aritmético, tomando-se como base o valor da mensalidade imediatamente anterior à mudança de faixa etária e aplicando-se, em janeiro de 2009, o percentual de 78,477053%, com preservação dos reajustes anuais posteriores regularmente incidentes. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: a) declarar a nulidade parcial da cláusula de reajuste por mudança de faixa etária, exclusivamente quanto à parcela que excedeu o percentual de 78,477053% quando o autor completou 59 anos; b) determinar que as rés promovam o recálculo da mensalidade do autor desde janeiro de 2009, mediante aplicação do percentual de 78,477053% sobre o valor vigente imediatamente antes da mudança de faixa etária, preservados os reajustes anuais posteriores regularmente aplicáveis ao contrato coletivo; c) condenar solidariamente as rés a restituírem, de forma simples, as diferenças pagas a maior a partir de 26 de abril de 2012, observados os critérios estabelecidos nesta sentença; d) determinar que as diferenças sejam corrigidas monetariamente desde cada desembolso e acrescidas de juros legais a partir da citação, conforme os artigos 389 e 406 do Código Civil, observada a redação dada pela Lei nº 14.905/2024 a partir de sua vigência; e) rejeitar o pedido de substituição dos reajustes anuais do plano coletivo pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais ou familiares; f) reconhecer a prescrição das diferenças pagas antes de 26 de abril de 2012. Diante da sucumbência recíproca, as custas e despesas processuais serão rateadas na proporção de 50% para o autor e 50% para as rés. Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o proveito econômico obtido por cada parte adversa, vedada a compensação, nos termos dos artigos 85, § 2º, e 86 do Código de Processo Civil. Em relação ao autor, fica suspensa a exigibilidade das verbas de sucumbência, por ser beneficiário da gratuidade da justiça, observado o artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, as partes deverão apresentar seus cálculos, com a discriminação das mensalidades cobradas, dos percentuais anuais aplicados e das diferenças apuradas, observados os parâmetros desta sentença. P.I.C - ADV: JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB 273843/SP), SÉRGIO MOREIRA DA SILVA (OAB 200109/SP), RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB 364359/SP), RENATO SIDNEI PERICO (OAB 117476/SP)
