Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Salvador 10ª Vara de Relações de Consumo 1º Cartório Integrado Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof. Orlando Gomes - 1º andar, Nazaré CEP 40040-380, Fone: 3320-6643 Salvador - BA SENTENÇA Processo: 8084221-19.2024.8.05.0001 Classe-Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] MENOR: K. L. S. D. S. A. REPRESENTANTE: NEIDJANE SOUSA DA SILVA ASSIS REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA K. L. S. D. S. A., representada por sua genitora e qualificada em exordial de ID 450937629, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA., também ali individuada, aduzindo, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde operado pela parte ré, estando adimplente com as suas obrigações contratuais. Asseverou que é portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 F84.0), com prescrição médica de tratamento multidisciplinar seguindo método Denver ou ABA, o que não foi autorizado pela empresa Ré. Buscou a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a parte acionada a autorizar e custear o tratamento médico solicitado, com acompanhamento por psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psiquiatra da infância e neurologista infantil. Como tutela definitiva, pleiteou a confirmação da tutela antecipada e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais experimentados. Acostou documentação. Determinada a emenda à petição inicial (ID 451112580), ato cumprido no ID 456112934. Em decisão de ID 458308596, este Juízo concedeu parcialmente a tutela provisória, determinando a cobertura de acompanhamento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, e a gratuidade de justiça em favor da parte autora, determinando a citação e a inversão do ônus probatório. Em assentada registrada em termo de ID 468335556, não foi possível a realização da audiência, ante a ausência da parte autora. A parte ré requereu a aplicação da multa prevista no art. 334, § 8º, do CPC. A parte ré contestou o feito no ID 470148115, defendendo a possibilidade de limitação da quantidade de sessões custeadas no período de um ano; a ausência de obrigatoriedade de fornecimento das terapias por profissional habilitado em metodologia específica; a existência de profissionais qualificados na sua rede credenciada; e a ausência de danos morais indenizáveis. Pugnou pela improcedência do feito e apresentou documentos. Em réplica (ID 473617791), a parte autora rechaçou os argumentos ventilados em contestação e reforçou os pleitos formulados na peça vestibular. Instadas a informar se ainda possuíam provas a produzir (ID 479061504), as partes deixaram de formular requerimento de dilação probatória (IDs 480785757 e 483608237). Manifestação do Parquet no ID 558252732. É O RELATÓRIO. DECIDO. Proceder-se-á na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, ante a desnecessidade de produção de outras provas. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, por meio da qual a parte autora busca a condenação da parte ré a promover autorização e custeio de tratamento multidisciplinar, além do pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais. No mérito, tem-se configurada a natureza consumerista da relação travada entre as partes litigantes, pois presentes os pressupostos específicos trazidos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, a saber, a presença das figuras do consumidor e do fornecedor de produtos ou serviços. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou o enunciado nº 608 da sua Súmula, in verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Assim, em atenção à hipossuficiência do consumidor e à verossimilhança de suas alegações, foi invertido o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/1990, no ID 458308596. Impende registrar, portanto, que as atividades exercidas pela parte ré se subordinam às normas que regem a atuação das operadoras de planos de assistência à saúde, bem assim à obrigatória fiscalização da ANS, nos termos da Lei nº 9.656/98, no seu art. 1º, inciso I e § 1º. Eis o texto da referida lei: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Desse modo, o contrato havido com a parte ré submete-se às disposições da Lei nº. 9.656/98, a qual regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, e enquadra-se no âmbito dos negócios jurídicos cuja natureza específica é ali normatizada. Em outras palavras, trata-se de pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual (REsp 962.980/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012). Emerge dos autos que a Demandante é beneficiária do plano de saúde operado pela empresa Acionada, consoante carteira no ID 450937638. O relatório médico apresentado no ID 450937637 informa que a paciente tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 F84.1), com limitações na comunicação verbal e não verbal, dificuldade na interação social, estereotipias e dificuldade de aprendizado. Corrobora também a necessidade de intervenção intensiva no modelo Denver ou ABA, com suporte de psicólogo duas vezes na semana, fonoaudiólogo duas vezes na semana e terapeuta ocupacional duas vezes na semana. O art. 10 da Lei dos Planos de Saúde dispõe que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Omissis. § 12 O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam prescritos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Com relação às prescrições de psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, temos que estas integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar mencionado no § 12 do art. 10 da LPS, consoante art. 18, III, da Resolução Normativa nº 465/ANS. Assim, é de se reconhecer a obrigação da Acionada em autorizar e custear o referido tratamento. A parte ré se insurge acerca da quantidade ilimitada de sessões e da exigência de profissional habilitado no método prescrito pelo profissional assistente, qual seja, o método Denver/ABA. Ocorre que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou as Resoluções Normativas nºs 469/2021 e 539/2022, as quais promoveram alterações na RN nº 465. Vejamos. A RN nº 469 alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do TEA (Anexo II da RN nº 465/ANS). Assim, as DUTs 104 e 106 passaram a prever cobertura obrigatória dos referidos procedimentos em número ilimitado de sessões para os pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento, afastando-se eventual limitação prevista no contrato entabulado entre as partes. Já a RN nº 539 realizou alteração no art. 6º da RN nº 465, com a inclusão do seu § 4º, in verbis: "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente" (grifos nossos). Com efeito, é de se reconhecer o dever da empresa operadora de plano de saúde em ofertar ao beneficiário a realização do tratamento com profissionais credenciados que tenham habilitação no método prescrito pelo profissional médico que o acompanha. No caso dos autos, não se firmou controvérsia acerca da existência de profissionais integrantes da rede credenciada da parte ré aptos à realização do tratamento médico, não tendo a parte demandante formulado qualquer impugnação específica à afirmação de existência de clínica credenciada apta no ID 470148115. Ressalte-se que a alegação constante da petição inicial corresponde à suposta insuficiência da rede credenciada tão somente com relação aos profissionais de psiquiatra da infância e neurologista infantil (fl. 5 do ID 450937629), especialidades não indicadas no relatório médico de ID 450937637. Dessa forma, deverá ser utilizada a rede credenciada para o tratamento da parte autora. Do que foi dito, colho entendimento jurisprudencial: Apelação cível. Ação movida por menor autista em face de operadora de plano de saúde. Custeio de clínica particular, sob alegação de ineficiência da rede credenciada. Danos morais. Sentença de improcedência. 1.Gratuidade de justiça. Documentos juntados aos autos demonstram que a renda dos genitores é compatível com a concessão do benefício. Gratuidade deferida ao autor. 2.Cerceamento de defesa. Não ocorrência. Prova não requerida na fase instrutória. Preclusão. Ademais, a própria parte poderia comprovar impossibilidade de realização do tratamento no horário noturno. 3. Mérito. Custeio de clínica particular só tem cabimento se comprovada a inaptidão da rede credenciada. Inteligência do art. 4º Resolução Normativa 259/11 ANS e art. 14 CDC. Falha na prestação do serviço não comprovada. Ônus do autor. Art. 373, I, CPC. Hipossuficiência técnica ou financeira do consumidor para produção da prova não verificadas. Art. 6º, VIII, CDC. Compulsando os autos e os inúmeros documentos juntados com a inicial e demais manifestações das partes, não foi possível encontrar qualquer prova de que a ré disponibilizou tratamento no horário noturno, tampouco a alta rotatividade de profissionais. 4.Tutela antecipada rejeitada. Apelação parcialmente provida. (TJ-SP - Apelação Cível: 1025116-22.2021.8.26 .0562 Santos, Relator.: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 27/02/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2024) (grifamos). APELAÇÃO. Plano de saúde. Autismo. Terapias de integração sensorial e social. Insurgência contra sentença que julgou improcedente o pedido do autor. Irresignação procedente. Não é atribuição do plano de saúde definir quais são os tratamentos ou terapias necessárias para se auxiliar no desenvolvimento físico, cognitivo e social do autor. Resolução Normativa nº 469 da ANS, que excluiu a limitação de sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes com o mesmo diagnóstico do autor. Resolução Normativa nº 539 da ANS, que determinou a ampla cobertura das técnicas indicadas pelo médico assistente. Sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10365473920218260114 Campinas, Relator: Maurício Campos da Silva Velho, Data de Julgamento: 02/06/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2023) (grifamos). EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - DIREITO À SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - MENOR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - AMPLIAÇÃO DE REGRAS DE COBERTURA DA ANS - TERAPIA COM FONOAUDIÓLOGO, TERAPIA OCUPACIONAL E TERAPIA PSICOLÓGICA - LIMITAÇÃO DE SESSÕES PRESCRITAS - IMPOSSIBILIDADE - MÉTODO DENVER E/ OU ABA - ABORDAGEM INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO DEVIDO 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 2. Com a edição das Resoluções n. 469 de 09.07.2021 e n. 539 de 23.06.2022, ambas da ANS, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 3. Recurso desprovido. (TJ-MG - AI: 10000220247670001 MG, Relator: Áurea Brasil, Data de Julgamento: 03/11/2022, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/11/2022) (grifamos). Por fim, no que se refere ao pedido de cobertura contratual de consultas com psiquiatra infantil e neurologista infantil, embora tais intervenções integrem o já mencionado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (art. 18, I, da RN nº 465/ANS), verifica-se que o relatório médico que instruiu a peça vestibular consignou que a Autora deixou de prescrever as referidas especialidades médicas. Com efeito, ausente a demonstração de indicação médica relativa ao tratamento contemporânea a este julgamento, não cabe a este Juízo a determinação de seu fornecimento pela empresa operadora de plano de saúde Ré. Com relação ao pedido de indenização por danos morais, da análise da documentação que instrui os fólios, não se identifica a existência de conduta abusiva por parte da Acionada, correspondente à negativa administrativa do fornecimento dos tratamentos cuja cobertura tenha caráter obrigatório. Assim, não há que se falar em ato ilícito praticado pela parte ré, capaz de gerar danos extrapatrimoniais indenizáveis. Ante o exposto, confirmo a tutela provisória de urgência e JULGO PROCEDENTES, EM PARTE, OS PEDIDOS, extinguindo o processo com resolução de mérito, a teor do art. 487, I, do CPC, para condenar a parte ré a autorizar e custear o tratamento da paciente Autora, com acompanhamento com (i) psicólogo duas vezes por semana, (ii) fonoaudiólogo duas vezes por semana e (iii) terapeuta ocupacional duas vezes por semana, tudo com profissionais aptos a executar o método Denver ou ABA, preferencialmente na sua rede credenciada. Em razão da sucumbência mínima, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais, arbitrando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. A exigibilidade de tais valores deverá permanecer suspensa na forma e pelo prazo do art. 98, § 3º, do CPC, ante a gratuidade de justiça já concedida em seu favor (ID 458308596). Condeno a parte autora ao pagamento da multa prevista no art. 334, § 8º, do CPC, em razão da sua ausência injustificada, bem como de seu procurador, à audiência de conciliação realizada no dia 11/10/2024 (ID 468335556), fixando-a em 1% sobre o valor da causa. Publique-se. Intimem-se. Salvador/BA, data registrada no sistema. Laura Scalldaferri Pessoa Juíza de Direito
