Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8122986-59.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 3ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR AUTOR: DEMOSTHENES NAVARRO DA CUNHA Advogado(s): LUCAS OLIVEIRA DA CUNHA (OAB:BA37210), ANTONIO CESAR DE CARVALHO PASSOS (OAB:BA41047) REU: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS Advogado(s): FELIPE MUDESTO GOMES (OAB:MG126663), RODRIGO DE SA QUEIROGA (OAB:DF16625) SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por DEMOSTHENES NAVARRO DA CUNHA em face de POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiário titular do plano de saúde administrado pela ré e que, contando com 76 anos de idade, foi diagnosticado como portador de doença arterial coronariana (DAC), dislipidemia, angina pectoris e discreta insuficiência renal. Sustenta que exames de cateterismo cardíaco demonstraram severo quadro de doença coronária aterosclerótica obstrutiva importante, com lesões obstrutivas calcificadas críticas em artéria descendente anterior (DA), com 90% de obstrução calcificada em terço proximal, ramo primário diagonal (DG1), com 90% de obstrução, coronária direita (CD) dominante, com 70% em terço proximal e 40% intrastent em terço médio, além de ramo descendente posterior (DP) com 80% de obstrução e ramo ventricular posterior (VP) ocluído. Afirma que, em razão do quadro gravíssimo de saúde e do elevado risco de morte, o médico especialista assistente prescreveu a realização urgente de intervenção coronária percutânea das referidas artérias, com implante de stents farmacológicos associado à utilização de litotripsia intravascular (Shockwave), técnica imprescindível para fragmentar as densas placas de cálcio e viabilizar a adequada expansão e aposição dos stents, respaldada em consolidadas evidências científicas. Todavia, ao formular o requerimento perante a operadora ré, teve a autorização do procedimento e dos respectivos materiais indeferida, sob a alegação de ausência de cobertura obrigatória no Rol da ANS e exclusão para técnicas minimamente invasivas. Diante disso, pugnou pela concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento e materiais correlatos e, ao final, a confirmação da medida, a declaração de abusividade da recusa contratual e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das cominações de estilo. Juntou procuração e documentos comprobatórios. Por intermédio da decisão interlocutória de ID 472984985, foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, determinando-se que a acionada providenciasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a cobertura integral do procedimento cirúrgico prescrito, com todos os materiais solicitados, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Citada, a acionada apresentou contestação tempestiva. Preliminarmente, pugnou pela concessão da gratuidade da justiça em seu favor, sustentando tratar-se de operadora de autogestão sem fins lucrativos e que atravessa severo déficit financeiro, bem como impugnou a concessão do benefício da gratuidade judiciária deferido à parte autora. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a impossibilidade de inversão do ônus da prova, aduzindo tratar-se de entidade de autogestão fechada. No que tange à obrigação de fazer, asseverou a legitimidade da negativa de cobertura em razão da natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), afirmando que a técnica de litotripsia intravascular e seus materiais específicos não ostentam previsão obrigatória na Resolução Normativa nº 465/2021 nem no regulamento interno do plano, sustentando a prevalência do princípio do pacta sunt servanda e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro. Por fim, refutou a ocorrência de danos morais, sob a alegação de exercício regular de direito fundamentado em dúvida razoável de interpretação contratual, pugnando, subsidiariamente, pela moderação de eventual verba indenizatória. A parte autora peticionou noticiando o cumprimento meramente parcial da ordem liminar, ante a autorização insuficiente de quantitativos de procedimentos (código 30911141), requerendo a intimação para cumprimento integral e a execução das astreintes. Sobreveio réplica à contestação, na qual a parte autora rebateu pontualmente as teses preliminares e de mérito da demandada, defendendo a subsistência do dever de custeio com base no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, na evidência científica do método prescrito e a configuração in re ipsa dos danos morais causados pela recusa ilegítima. Em decisão proferida no ID 499698915, este Juízo primevo havia declinado da competência em favor da Justiça do Trabalho, com fulcro no Incidente de Assunção de Competência nº 05 do STJ. Em face de tal decisum, a ré interpôs recurso de Agravo de Instrumento perante o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, processo nº 8031675-53.2025.8.05.0000, noticiado nos autos por meio da petição de ID 503166005. A Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia concedeu efeito suspensivo ao recurso, consoante decisões e ofícios acostados aos autos (IDs 519627334 e 544488333). Posteriormente, foi juntado o acórdão definitivo proferido pela referida Câmara Colegiada (IDs 555999317 e 555999319), que deu provimento ao Agravo de Instrumento para confirmar a gratuidade de justiça à agravante e fixar, em definitivo, a competência da Justiça Comum Estadual perante esta 3ª Vara Cível e Comercial de Salvador para o processamento e julgamento da causa. Determinada a especificação de provas por intermédio do despacho de ID 557884680, a demandada compareceu aos autos no ID 561500520, postulando a expedição de ofícios à ANS e ao NATJUS, bem como a realização de perícia médica judicial. O autor, por sua vez, manifestou desinteresse na produção de novas provas, impugnou os pleitos probatórios da ré e requereu o julgamento antecipado da lide (ID 561775942). Por meio da decisão saneadora de ID 565931589, este Magistrado indeferiu a expedição de ofícios e a realização de prova pericial médica, ante a suficiência do conjunto documental encartado, manteve os efeitos da tutela antecipada e anunciou o julgamento antecipado do mérito, nos moldes do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Devidamente intimadas da decisão, as partes manifestaram ciência, tendo a ré reiterado os termos de sua contestação (ID 568651607) e o autor ratificado o pedido de procedência integral da demanda (ID 572336434). É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é preponderantemente de direito e o conjunto documental produzido se mostra suficiente à solução da controvérsia, sendo desnecessária a produção de outras provas, conforme já deliberado na decisão de ID 565931589. De início, registro que a competência deste Juízo para o processamento e julgamento da demanda encontra-se definida pelo acórdão proferido pela Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia no Agravo de Instrumento nº 8031675-53.2025.8.05.0000 (IDs 555999317 e 555999319), que afastou a competência da Justiça do Trabalho e reconheceu a competência da Justiça Comum Estadual para apreciação da controvérsia. Quanto à impugnação à gratuidade da justiça deferida ao autor, não merece acolhimento. Os elementos constantes dos autos, notadamente a condição de pessoa idosa, acometida por patologia cardiovascular grave, não evidenciam capacidade econômica suficiente para afastar a presunção decorrente da declaração apresentada, tendo a demandada se limitado a formular alegações genéricas, sem apresentar elementos concretos capazes de infirmar o benefício anteriormente concedido. Assim, mantenho a gratuidade da justiça deferida à parte autora. De igual modo, quanto à gratuidade da justiça requerida pela ré, a questão já foi expressamente apreciada pelo Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia no julgamento do Agravo de Instrumento acima mencionado, ocasião em que foi reconhecida a hipossuficiência econômica da entidade de autogestão sem fins lucrativos, à vista das demonstrações contábeis e dos balanços patrimoniais deficitários apresentados. Mantém-se, portanto, o benefício concedido à demandada. No que se refere ao regime jurídico aplicável, é pacífico que os planos de saúde administrados por entidades de autogestão fechada não se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. O afastamento da legislação consumerista, contudo, não exclui a incidência da Lei nº 9.656/1998, tampouco dos princípios que regem os contratos civis, especialmente a boa-fé objetiva, prevista no art. 422 do Código Civil, a vedação ao abuso de direito, prevista no art. 187, e a função social do contrato, prevista no art. 421. A controvérsia cinge-se à legitimidade da negativa de cobertura do procedimento coronariano prescrito ao autor, associado à utilização da técnica de litotripsia intravascular (Shockwave) e dos respectivos materiais. A ré sustenta que a negativa encontra respaldo na ausência de previsão da técnica e dos materiais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como no regulamento do plano. A argumentação, contudo, não merece acolhimento. O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação conferida pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada quando demonstrada a sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando existentes recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, observados os requisitos legais. No caso, a doença arterial coronariana aterosclerótica grave apresentada pelo autor possui cobertura pelo plano de saúde, sendo incontroversa a necessidade de tratamento da enfermidade. Os relatórios e laudos médicos acostados aos autos (IDs 461783183 e 461783188) evidenciam que o demandante apresenta obstruções calcificadas críticas em artérias coronárias, inclusive com obstrução de 90% em artéria descendente anterior e no ramo primário diagonal, além das demais lesões descritas na documentação médica. Diante desse quadro, foi indicada a realização de intervenção coronária percutânea com implante de stents farmacológicos, associada à utilização de litotripsia intravascular (Shockwave), apontada pelo médico assistente como necessária à adequada realização do procedimento, em razão da intensa calcificação das artérias atingidas. A documentação médica também indica a existência de evidências científicas acerca da eficácia da técnica, com referência, inclusive, aos estudos The Disrupt CAD I Study e The Disrupt CAD III, supervisionado pelo FDA. Não cabe à operadora, portanto, substituir-se ao médico assistente na definição da técnica e dos materiais necessários ao tratamento de enfermidade cuja cobertura é assegurada pelo contrato, sobretudo diante de quadro clínico grave e da expressa indicação médica. A ausência de previsão específica do método no rol da ANS, por si só, não autoriza a negativa, quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. Nesse contexto, mostra-se indevida a recusa de cobertura, devendo ser confirmada a tutela de urgência anteriormente deferida, assegurando-se ao autor o custeio integral do procedimento prescrito, com os materiais necessários à sua realização. Quanto aos danos morais, a situação retratada nos autos ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A negativa de cobertura de procedimento médico indicado para o tratamento de doença coronariana grave, em paciente de 76 anos e diante de quadro clínico de elevada gravidade, é circunstância apta a gerar angústia e insegurança que excedem os dissabores ordinários das relações contratuais. A recusa indevida de cobertura, em situação na qual o paciente necessita de tratamento médico urgente, caracteriza dano moral indenizável, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo extrapatrimonial específico, diante das próprias circunstâncias do caso. Na fixação do valor indenizatório, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a gravidade da conduta, a extensão do dano, as condições das partes e o caráter pedagógico da medida, sem permitir o enriquecimento sem causa. À vista dessas circunstâncias, reputo adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo suportado pelo autor e, ao mesmo tempo, atender à finalidade pedagógica da condenação. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por DEMOSTHENES NAVARRO DA CUNHA em face de POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para confirmar a tutela de urgência deferida no ID 472984985 e determinar que a ré autorize e custeie integralmente o procedimento de intervenção coronária percutânea das artérias DA, DG, CD e DP, com implante de stents farmacológicos e utilização de litotripsia intravascular (Shockwave), conforme prescrição médica, abrangendo os materiais (OPME), cateteres, stents, exames de controle e acompanhamento intraoperatório, honorários médicos e despesas hospitalares necessários à realização do procedimento, nas quantidades e especificações indicadas pelo profissional assistente. Condeno, ainda, a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data e acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. Considerando a sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos dos arts. 85, § 2º, e 86, parágrafo único, do CPC. Fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais em razão da gratuidade da justiça concedida à ré pelo Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, observando-se o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Proceda-se ao cadastramento das futuras intimações destinadas à ré exclusivamente em nome do advogado Dr. Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF nº 16.625, conforme requerido nos IDs 537155998 e 568651607. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Salvador- BA, 10 de setembro de 2026. PAULO SÉRGIO FERREIRA DE BARROS FILHO Juiz de Direito Auxiliar
