Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DA AUTORA, RECONHECENDO A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA POR PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA, CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 15.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA; (II) ESTABELECER SE A RECUSA INDEVIDA ENSEJA DANO MORAL E SE O VALOR ARBITRADO DEVE SER MANTIDO.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A PROVA DOS AUTOS DEMONSTRA QUE A AUTORA NECESSITAVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER URGENTE, HAJA VISTA O SANGRAMENTO DECORRENTE DE UM PÓLIPO QUE, COMO DESCRITO NO LAUDO DE ATENDIMENTO MÉDICO, PODERIA ENSEJAR UMA HEMORRAGIA. CARACTERIZADA, PORTANTO, A HIPÓTESE DE URGÊNCIA.
A OPERADORA NÃO SE DESINCUMBE DO ÔNUS DE COMPROVAR FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DA AUTORA, NOS TERMOS DO ART. 373, II, DO CPC.
A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA EM CASOS DE URGÊNCIA, APÓS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO, REVELA-SE ABUSIVA, CONFORME ENTENDIMENTO SUMULADO DO STJ.
A RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL VIOLA A BOA-FÉ OBJETIVA E IMPÕE DESVANTAGEM EXAGERADA AO CONSUMIDOR, PARTE VULNERÁVEL DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
A NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURA DANO MORAL IN RE IPSA, PRESCINDINDO DE PROVA DO PREJUÍZO CONCRETO.
O VALOR DA COMPENSAÇÃO FOI FIXADO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA PARA CASOS ANÁLOGOS.
IV. DISPOSITIVO
RECURSO DESPROVIDO.