Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E REALIZAÇÃO DE APENDICECTOMIA EM MENOR DE 11 ANOS, DIAGNOSTICADO COM APENDICITE AGUDA, INCLUINDO TODOS OS PROCEDIMENTOS, EXAMES, MATERIAIS, MEDICAMENTOS, HONORÁRIOS MÉDICOS E EVENTUAL SUPORTE INTENSIVO NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA.
2. A OPERADORA ALEGOU AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, REGULARIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL, INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ABUSIVA E EXCESSO NO VALOR DA MULTA COMINATÓRIA.
3. A PARTE AUTORA DEFENDEU O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA, DESTACANDO A EMERGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO E A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL; E (II) SABER SE É ADEQUADA A FIXAÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELO JUÍZO DE ORIGEM.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, EXCETUADOS OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO.
6. A LEGISLAÇÃO PERMITE A ESTIPULAÇÃO DE PRAZOS DE CARÊNCIA, MAS IMPÕE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA APÓS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO, NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656/1998.
7. COMPROVADA A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE EM CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO SE SUSTENTA, DIANTE DA NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA PRESERVAÇÃO DA VIDA DO PACIENTE.
8. A FIXAÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA ENCONTRA RESPALDO LEGAL E PODE SER REVISTA A QUALQUER TEMPO, NÃO HAVENDO PREJUÍZO À OPERADORA DIANTE DO CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. RECURSO DESPROVIDO.
_TESE DE JULGAMENTO_: "1. É ILEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA POR PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL, QUANDO COMPROVADA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. 2. É ADEQUADA A FIXAÇÃO DE MULTA COMINATÓRIA PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL, PODENDO SER REVISTA CASO SE REVELE EXCESSIVA OU INSUFICIENTE."
_DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ARTS. 1º, III, 5º, CAPUT, E 196; LEI Nº 8.078/1990, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10, 12, V, “A” E “C”, E 35-C; CPC, ART. 537.
_JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, SÚMULA Nº 608.