Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. COMORBIDADES. PORTADOR DE HIV. NEGATIVA DE COBERTURA. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO AO PROCEDIMENTO. PROVA DOCUMENTAL. INEXECUÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FACE DE SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR — BENEFICIÁRIO DE 37 ANOS DIAGNOSTICADO COM OBESIDADE CRÔNICA MÓRBIDA GRAU III, MÚLTIPLAS COMORBIDADES E PORTADOR DO VÍRUS HIV —, CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU A COBERTURA DA GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE E CONDENANDO A OPERADORA AO PAGAMENTO DE R$ 3.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. A OPERADORA SUSTENTA INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA, ALEGANDO QUE O AUTOR OPTOU POR HOSPITAL E MÉDICO NÃO CREDENCIADOS. O AUTOR INTERPÔS RECURSO ADESIVO POSTULANDO A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA NÃO INFERIOR A R$ 20.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR A GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONSIDERANDO QUE O PRESTADOR INDICADO PELA PRÓPRIA OPERADORA COMO ALTERNATIVA DA REDE CREDENCIADA NÃO REALIZA O PROCEDIMENTO, CONFIGURANDO INEXECUÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA; E (II) SABER SE O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADO EM R$ 3.000,00 DEVE SER MAJORADO DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO DO AUTOR E DA ANGÚSTIA CAUSADA PELA NEGATIVA DE COBERTURA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
- A RELAÇÃO JURÍDICA É DE CONSUMO, INCIDINDO O CDC AO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, NOS TERMOS DO VERBETE SUMULAR Nº 469 DO TJRJ. A INDICAÇÃO TERAPÊUTICA DO MÉDICO ASSISTENTE — PELA TÉCNICA ENDOSCÓPICA, MENOS INVASIVA E MAIS ADEQUADA AO PERFIL DE RISCO DO PACIENTE EM RAZÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO ASSOCIADA AO HIV — NÃO FOI IMPUGNADA TECNICAMENTE PELA OPERADORA, PREVALECENDO NOS TERMOS DA SÚMULA Nº 211 DO TJRJ, QUE ATRIBUI AO MÉDICO RESPONSÁVEL A ESCOLHA DA TÉCNICA E DOS MATERIAIS EMPREGADOS.
- A PROVA DOCUMENTAL — CONSISTENTE EM TROCAS DE MENSAGENS COM A CLÍNICA APONTADA PELA PRÓPRIA OPERADORA COMO CREDENCIADA E APTA AO PROCEDIMENTO — DEMONSTRA, DE FORMA DIRETA E NÃO ESPECIFICAMENTE IMPUGNADA, QUE O PRESTADOR INDICADO NÃO REALIZA A GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA, DESMENTINDO A ALEGAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE REDE ASSISTENCIAL SUFICIENTE.
- A OMISSÃO DA OPERADORA EM INDICAR PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA EFETIVAMENTE APTO A REALIZAR O ATENDIMENTO PRESCRITO CONFIGURA INEXECUÇÃO CONTRATUAL E GERA AO BENEFICIÁRIO O DIREITO AO CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO, NÃO SE TRATANDO DE ESCOLHA PARTICULAR DO USUÁRIO, CONFORME O ENUNCIADO Nº 100 DA JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ E A ORIENTAÇÃO DO STJ (RESP 1.990.471/DF; EARESP 1.459.849/ES, SEGUNDA SEÇÃO).
- AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC), SENDO ABUSIVAS AS QUE RESTRINJAM O CUSTEIO DE MEIOS NECESSÁRIOS AO ADEQUADO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA, NA LINHA DA SÚMULA Nº 340 DO TJRJ. POSTERGAR O CUSTEIO DE PROCEDIMENTO TECNICAMENTE INDICADO COM BASE EM ALEGAÇÃO DE REDE CREDENCIADA DESMENTIDA PELA PROVA DOS AUTOS COLOCA EM RISCO A SAÚDE E A DIGNIDADE DO CONSUMIDOR, EM CONTRARIEDADE À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE E À VEDAÇÃO DE CLÁUSULAS ABUSIVAS (ART. 51, IV, DO CDC).
- A NEGATIVA DE COBERTURA CAUSA ABALO PSÍQUICO INDENIZÁVEL, COMPELINDO O PACIENTE, EM MOMENTO DE PROFUNDA ANGÚSTIA DIANTE DE QUADRO CLÍNICO GRAVE, A RECORRER AO JUDICIÁRIO PARA OBTER A PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO. O VALOR DE R$ 6.000,00 ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, COM CARÁTER PEDAGÓGICO-PUNITIVO, SEM CONFIGURAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.
IV. DISPOSITIVO
RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO, PARA MAJORAR O DANO MORAL PARA R$ 6.000,00. HONORÁRIOS MAJORADOS.