Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. DIREITO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
TRATA-SE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE PORTADORA DE ARTROPATIA DEGENERATIVA EM AMBOS OS JOELHOS, EM RAZÃO DA NEGATIVA DA OPERADORA EM AUTORIZAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, MATERIAIS E TÉCNICAS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE.
A AUTORA SUSTENTA QUE OS TRATAMENTOS CONSERVADORES SE MOSTRARAM INEFICAZES, SENDO NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS POR SEU MÉDICO, CUJA COBERTURA FOI RECUSADA SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA, CONDENANDO A RÉ AO CUSTEIO INTEGRAL DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).
A RÉ INTERPÕE APELAÇÃO, ARGUINDO PRELIMINARMENTE CERCEAMENTO DE DEFESA PELO INDEFERIMENTO DA PROVA PERICIAL E, NO MÉRITO, SUSTENTANDO A LICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA, A INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E DE DANO MORAL, POSTULANDO, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM VERIFICAR: (I) SE HOUVE CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO INDEFERIMENTO DA PROVA PERICIAL REQUERIDA PELA OPERADORA; (II) SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS; (III) SE A RECUSA CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO APTA A ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS; E (IV) SE O VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO MORAL COMPORTA REDUÇÃO.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
NÃO HÁ CERCEAMENTO DE DEFESA QUANDO O CONJUNTO PROBATÓRIO CONSTANTE DOS AUTOS É SUFICIENTE PARA O JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA, SENDO DESNECESSÁRIA A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL, INEXISTINDO DEMONSTRAÇÃO DE EFETIVO PREJUÍZO À PARTE, EM OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DO PAS DE NULLITÉ SANS GRIEF.
APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, INCIDINDO A RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA E A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, NOS TERMOS DO ART. 14 DO CDC.
A DOCUMENTAÇÃO MÉDICA COMPROVA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, APÓS A INEFICÁCIA DAS TERAPIAS CONSERVADORAS, EVIDENCIANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DOS PROCEDIMENTOS PARA PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE.
A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS REVELA-SE ABUSIVA, ESPECIALMENTE DIANTE DA SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022, QUE ADMITE A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS EXTRARROL QUANDO DEMONSTRADA SUA EFICÁCIA CIENTÍFICA E NECESSIDADE CLÍNICA, OBSERVADOS OS CRITÉRIOS LEGAIS.
COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE, E NÃO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, DEFINIR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE, SENDO ABUSIVA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI MEIOS OU MATERIAIS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NA SÚMULA Nº 340 DO TJRJ.
NA PONDERAÇÃO ENTRE OS INTERESSES PATRIMONIAIS DA OPERADORA E OS DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA, À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DEVE PREVALECER A PROTEÇÃO DO PACIENTE, IMPONDO-SE O CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO.
A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E GERA DANO MORAL IN RE IPSA, DIANTE DA ANGÚSTIA, DO SOFRIMENTO E DO RISCO DE AGRAVAMENTO DA ENFERMIDADE SUPORTADOS PELA BENEFICIÁRIA.
O VALOR DE INDENIZAÇÃO FIXADO OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, ATENDENDO ÀS FUNÇÕES COMPENSATÓRIA E PEDAGÓGICA DA REPARAÇÃO CIVIL, INEXISTINDO MOTIVO PARA SUA REDUÇÃO.
IV. DISPOSITIVO:
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, MANTENDO-SE INTEGRALMENTE A SENTENÇA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 12% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.
DISPOSITIVOS LEGAIS RELEVANTES CITADOS: CONSTITUIÇÃO FEDERAL, ARTS. 5º, V E LIV, 6º E 196; CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 6º, VIII, 14, 47 E 51; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTS. 487, I, E 85, §11; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§4º E 13, COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, ERESP 1.886.929/SP, SEGUNDA SEÇÃO, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO; STJ, RESP 1.883.654/SP, QUARTA TURMA, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, JULGADO EM 08/06/2021, DJE 02/08/2021; STJ, RESP 1.692.938/SP, TERCEIRA TURMA, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, JULGADO EM 27/04/2021, DJE 04/05/2021; SÚMULAS Nº 210, 211, 340 E 469 DO TJRJ; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0935106-87.2023.8.19.0001, DES. HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, JULGAMENTO EM 10/09/2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0073242-20.2019.8.19.0002, DES. CLEBER GHELFENSTEIN, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, JULGAMENTO EM 24/09/2025.