Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA COM DOADOR NÃO APARENTADO. ANEMIA FALCIFORME. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADI 7.265/STF. DIREITO À SAÚDE. PROTEÇÃO INTEGRAL DO MENOR. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a autorização e o custeio de transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas com doador não aparentado compatível (HLA 10/10), identificado no REDOME, em favor de adolescente portador de anemia falciforme grave, a ser realizado em hospital de referência, sob pena de multa fixa de R$ 50.000,00. A agravante sustentou a ausência de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS, a inexistência dos requisitos da tutela de urgência, a inobservância dos parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265/DF e, subsidiariamente, requereu a redução da multa cominatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas com doador não aparentado para tratamento de anemia falciforme grave, apesar da ausência de previsão expressa no Rol da ANS; (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos da tutela de urgência; (iii) determinar se foram observados os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265/DF para cobertura de procedimento não previsto expressamente no rol; e (iv) definir se a multa cominatória fixada pelo juízo de origem é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito fundamental à vida e à saúde, aliado à proteção integral e à prioridade absoluta conferidas à criança e ao adolescente, impõe interpretação dos contratos de plano de saúde conforme a dignidade da pessoa humana, a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que a cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS é obrigatória quando demonstradas sua eficácia à luz das evidências científicas e a existência de plano terapêutico ou recomendação por órgão técnico competente. 5. O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas com doador não aparentado constitui o único tratamento com potencial curativo para a anemia falciforme grave do paciente, possui eficácia científica reconhecida, foi incorporado ao SUS pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 15/2024 para essa hipótese e conta com indicação médica individualizada. 6. Os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265/DF encontram-se atendidos, diante da prescrição por médica especialista, da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, da comprovação científica da eficácia do procedimento, da inexistência de negativa expressa da ANS e da consulta a parecer técnico do NATJUS em caso análogo. 7. Estão presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, pois a demora na realização do procedimento compromete a possibilidade de cura, expõe o adolescente a risco concreto de agravamento do quadro clínico e de morte e pode inviabilizar a utilização do doador compatível identificado no REDOME. 8. O eventual prejuízo econômico da operadora possui natureza exclusivamente patrimonial e reversível, ao passo que o risco suportado pelo paciente é irreparável, razão pela qual não se configura periculum in mora reverso apto a afastar a tutela concedida. 9. A multa cominatória fixada em R$ 50.000,00 revela-se adequada, proporcional e suficiente para assegurar o cumprimento da ordem judicial, considerada a capacidade econômica da operadora, o elevado custo do procedimento e a relevância do bem jurídico tutelado. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto expressamente no Rol da ANS quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022. 2. O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas com doador não aparentado para tratamento de anemia falciforme grave é de cobertura obrigatória quando comprovadas sua eficácia científica, sua indicação médica e a inexistência de alternativa terapêutica adequada. 3. A tutela de urgência é cabível quando demonstrados a probabilidade do direito, o risco concreto à vida e à saúde do paciente e a irreversibilidade dos danos decorrentes da demora no tratamento. 4. A multa cominatória deve permanecer em valor apto a assegurar o efetivo cumprimento da ordem judicial, observadas a natureza da obrigação e a capacidade econômica da operadora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, caput, 6º, 196 e 227; CPC, arts. 300, 1.015, parágrafo único, 1.016 e 1.017; Código Civil, arts. 187 e 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Estatuto da Criança e do Adolescente, arts. 4º, 6º, 7º e 11; RN ANS nº 465/2021; Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 15/2024. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265/DF; STJ, AgInt no AREsp nº 2.697.601/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 14.04.2025, DJe 23.04.2025.