Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE SAÚDE ANTIGO E NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DE PLANO DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA DAS REGRAS DISPOSTA NO CDC. FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR E APLICAÇÃO DE LASER FEMTOSEGUNDO. INJUSTA RECUSA DA OPERADORA. DESPROVIMENTO. I. Caso em exame. 1. Apelação contra sentença que condenou plano de saúde a: 1.1.custear cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular e aplicação de laser femtosegundo para tratamento de catarata; 1.2. indenizar por danos morais. II. Questão em discussão. 2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura das lentes intraoculares e da técnica a laser prescritas pelo médico assistente, bem como a configuração de danos morais pela negativa de custeio. III. Razões de decidir. 3. Rejeição da preliminar de carência da ação ante a comprovação da pretensão resistida por parte da Operadora de Saúde. 4. O contrato de assistência à saúde do qual é beneficiária a parte Autora foi celebrado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998 e não foi a ela adaptado (ID 55164858), sendo certo que, à luz do entendimento firmado pelo STF, na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI)n. 1931,as disposições da Lei nº 9.656/1998 são inaplicáveis in casu. 5. Não se pode olvidar que o contrato firmado entre as partes encerra relação de consumo, subsumindo-se à Lei nº 8.078/1990,nos exatos termos do enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão). 6. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 7. Cabe ao médico assistente definir a técnica e os insumos mais adequados ao caso clínico. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não lhe é dado substituir o profissional habilitado na escolha da terapêutica. 8. As indicações das lentes e da técnica a laser pelo médico assistente foram devidamente justificadas. Outrossim, tratam-se de materiais devidamente registrados perante a ANVISA. 9. A recusa indevida do tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente no momento em que a paciente mais necessitava, configura abalos de natureza moral. IV. Dispositivo e tese. 10. Recurso desprovido. Teses: “6. Devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 7. Cabe ao médico assistente definir a técnica e os insumos mais adequados ao caso clínico. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não lhe é dado substituir o profissional habilitado na escolha da terapêutica. 9. A recusa indevida do tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente no momento em que a paciente mais necessitava, configura abalos de natureza moral.” - Jurisprudência relevante citada: ADI nª 1931; Súmula 54 do TJPE; STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022; REsp 1.585.614-SP.