Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI FEDERAL Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADO. TEMA 123 DO STF. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608 DO STJ). PACIENTE IDOSA COM SEVERA LOMBOCIATALGIA CRÔNICA INCAPACITANTE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS E OPMES. LAUDO PERICIAL JUDICIAL. RECONHECIMENTO DA PERTINÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DA CRIOABLAÇÃO DE RAMOS MÉDIOS, BLOQUEIOS RADICULARES SELETIVOS E BLOQUEIO PERIDURAL. EXCLUSÃO DE MATERIAIS EM EXCESSO, DISCOGRAFIA E ENXERTOS AUTÓLOGOS EXPERIMENTAIS. PREVALÊNCIA DA PROVA PERICIAL PRODUZIDA EM JUÍZO SOBRE A JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO "SEMPRE QUE SOLICITADOS". IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO GENÉRICA E PROSPECTIVA DE PEDIDO FUTURO. VIOLAÇÃO AOS ARTIGOS 141 E 492 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. REFORMA PARCIAL. DELIMITAÇÃO DA OBRIGAÇÃO AOS PARÂMETROS E QUANTIDADES VALIDADOS PELA PERÍCIA. CUMPRIMENTO QUE DEVE OCORRER NO ÂMBITO DA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO DE SAÚDE A PACIENTE IDOSA EM QUADRO DE DOR INTENSA. AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 5.000,00. CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA DECOTAR A EXPRESSÃO " SEMPRE QUE OS MESMOS FOREM SOLICITADOS" DELIMITANDO A OBRIGAÇÃO AOS PARÂMETROS DO LAUDO PERICIAL JUDICIAL. EXCLUIR OS MATERIAIS REJEITADOS PELA PERÍCIAL JUDICIAL E DETERMINAR O CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais nº 8108546-58.2024.8.05.0001, ajuizada por DOMITILIA MOTA DOS SANTOS. A autora, pessoa idosa com 81 anos, beneficiária de seguro saúde desde 01/07/1991, portadora de severa lombociatalgia crônica incapacitante refratária a tratamentos conservadores, pleiteou cobertura de procedimentos intervencionistas (crioablação de ramos médios, bloqueios radiculares seletivos, bloqueio peridural, discografia e enxerto cartilaginoso) com OPMEs específicos. A operadora negou cobertura com base em parecer desfavorável de Junta Médica. Realizada perícia judicial, o perito concluiu pela pertinência da crioablação e dos bloqueios, rejeitando discografia e enxertos autólogos. A sentença condenou a ré ao custeio dos procedimentos validados pelo perito "sempre que solicitados" e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há seis questões em discussão: (i) definir o regime jurídico aplicável ao contrato de seguro saúde celebrado em 1991 e não adaptado à Lei Federal nº 9.656/1998; (ii) estabelecer se a junta médica administrativa prevalece sobre a prova pericial judicial; (iii) determinar se a condenação ao custeio "sempre que solicitados" configura obrigação genérica e prospectiva violadora dos artigos 141 e 492 do CPC; (iv) definir se o cumprimento da obrigação deve ocorrer na rede credenciada da operadora; (v) examinar se a recusa de cobertura a paciente idosa com dor crônica incapacitante configura dano moral indenizável; e (vi) aferir a razoabilidade do quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato foi celebrado em 01/07/1991, sendo anterior à Lei Federal nº 9.656/1998 e não adaptado. Nos termos do Tema 123 do STF (RE nº 948.634/RS), as disposições da referida lei não incidem retroativamente sobre contratos anteriores não adaptados, por força do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal. Todavia, por se tratar de contrato de trato sucessivo que se renova periodicamente, incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), impondo-se o controle de abusividade de cláusulas que esvaziem o objeto da cobertura ou restrinjam direitos fundamentais à saúde, nos termos do art. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do CDC. Uma vez coberta a enfermidade, revela-se abusiva a recusa em fornecer o tratamento intervencionista e as OPMEs estritamente necessários ao ato cirúrgico prescrito. 4. A prova pericial produzida sob o crivo do contraditório por perito oficial do Juízo (CPC, arts. 464 a 480) prevalece sobre a junta médica administrativa. Evidenciada a refratariedade da paciente aos tratamentos conservadores, confirma-se a abusividade da negativa de cobertura dos procedimentos de crioablação de ramos médios, bloqueio seletivo de raízes nervosas, bloqueio peridural terapêutico e radioscopia, validados tecnicamente pelo expert judicial. Decotam-se da condenação os procedimentos e OPMEs rejeitados pelo laudo pericial por falta de evidência científica, caráter experimental ou uso excessivo (discografia, sonda ABRO e enxertos autólogos). 5. É nulo, por violação aos artigos 141 e 492 do CPC, o comando sentencial que determinou a cobertura dos procedimentos "sempre que solicitados". A condenação judicial deve ser certa e determinada (art. 492, parágrafo único, do CPC), sendo vedada a imposição de obrigação genérica e prospectiva condicionada a eventos futuros e incertos não submetidos à instrução probatória. A obrigação deve ser delimitada aos exatos parâmetros e quantidades validados pela perícia judicial. 6. A obrigação de custeio deve ser cumprida na rede credenciada da operadora, nos termos do contrato e da jurisprudência consolidada do STJ (EAREsp nº 1.459.849/ES), inexistindo nos autos demonstração de indisponibilidade técnica ou estrutural da rede referenciada. 7. A recusa injustificada de cobertura de procedimento indispensável ao alívio de dores crônicas incapacitantes em paciente idosa de 81 anos, que teve negada a totalidade das alternativas terapêuticas indicadas, gera aflição psicológica e abalo emocional que ultrapassam os meros dissabores do cotidiano, configurando dano moral suscetível de reparação pecuniária. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se moderado, proporcional e razoável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido para: (a) decotar a expressão "sempre que os mesmos forem solicitados", delimitando a obrigação aos parâmetros do laudo pericial; (b) excluir da cobertura discografia, sonda ABRO, enxertos autólogos e materiais rejeitados pela perícia; (c) determinar o cumprimento na rede credenciada; (d) manter a indenização por danos morais em R$ 5.000,00. Tese de julgamento: "1. Aos contratos de seguro saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998 e não adaptados aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), sendo possível o controle de abusividade de cláusulas que esvaziem o objeto da cobertura. 2. A prova pericial judicial prevalece sobre a junta médica administrativa da operadora. 3. É vedada a prolação de sentença genérica e prospectiva que condene ao custeio de procedimentos futuros e incertos, por violação aos artigos 141 e 492 do CPC. 4. O cumprimento da obrigação de custeio deve ocorrer na rede credenciada da operadora, salvo demonstração de indisponibilidade. 5. A recusa injustificada de cobertura de tratamento a paciente idosa com dor crônica incapacitante configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 5º, XXXVI; CDC, art. 51, IV e § 1º, II; CPC, arts. 141, 489, § 1º, 492 e parágrafo único; CC, art. 421. Jurisprudência relevante citada: STF, RE nº 948.634/RS (Tema 123); STJ, Súmula nº 608; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES; STJ, Súmula nº 362.