Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME: APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR CAPESESP/CAPESAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E DOS MATERIAIS INDICADOS POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA, NA REDE CREDENCIADA, E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE R$ 2.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. A APELANTE SUSTENTA INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO, SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA ODONTOLÓGICA, E REQUER O AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS QUE DEMANDAM INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL, EMBORA O PLANO NÃO POSSUA COBERTURA ODONTOLÓGICA; E (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA ATO ILÍCITO APTO A ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A RELAÇÃO CONTRATUAL NÃO SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, POR SE TRATAR DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, NOS TERMOS DA SÚMULA 608 DO STJ, DEVENDO A CONTROVÉRSIA SER ANALISADA À LUZ DO CÓDIGO CIVIL, DA LEI Nº 9.656/1998 E DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS. 2. A FUNDAMENTAÇÃO PER RELATIONEM É ADMISSÍVEL QUANDO O JULGADOR ADOTA, COMO RAZÕES DE DECIDIR, FUNDAMENTOS CONSTANTES DE DECISÃO ANTERIOR, DESDE QUE ENFRENTE, AINDA QUE SUCINTAMENTE, AS QUESTÕES RELEVANTES SUSCITADAS NO RECURSO, CONFORME ORIENTAÇÃO FIRMADA PELO STF, PELO STJ E PELO TEMA REPETITIVO Nº 1.306 DO STJ. 3. O PARECER TÉCNICO DO NATJUS RECONHECE A NECESSIDADE CLÍNICA DO PROCEDIMENTO PRESCRITO, DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO E DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR COM SUPORTE ANESTÉSICO. 4. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DE NATUREZA BUCOMAXILOFACIAL QUE DEMANDAM INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS COM SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR, NOS TERMOS DO ART. 22, § 1º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. 5. A AUSÊNCIA DE COBERTURA ODONTOLÓGICA NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO QUANDO O PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL POSSUI NATUREZA HÍBRIDA E EXIGE INTERNAÇÃO E ESTRUTURA HOSPITALAR, ESTANDO O PLANO CONTRATADO DOTADO DE COBERTURA HOSPITALAR. 6. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO, PRESCRITO POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA E REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR, CONFIGURA CONDUTA ILÍCITA E AUTORIZA A REPARAÇÃO PELOS DANOS DECORRENTES. 7. A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA, AO OBRIGAR O BENEFICIÁRIO A BUSCAR TUTELA JUDICIAL PARA OBTER TRATAMENTO ESSENCIAL, CARACTERIZA DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DOS ARTS. 186 E 927 DO CÓDIGO CIVIL. 8. O VALOR DE R$ 2.000,00 FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS MOSTRA-SE PROPORCIONAL E RAZOÁVEL ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO, CONSIDERANDO O CONTEXTO FÁTICO E A AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO PERMANENTE DA CONDIÇÃO CLÍNICA DO AUTOR. 9. A SENTENÇA DEVE SER MANTIDA INTEGRALMENTE, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 11% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, §§ 2º E 11, DO CPC.IV. DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DESPROVIDO.TESE DE JULGAMENTO: 1. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS QUE DEMANDEM INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PLANO DE SAÚDE COM SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR, AINDA QUE INEXISTENTE COBERTURA ODONTOLÓGICA. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL NECESSÁRIO E PRESCRITO POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA CONFIGURA CONDUTA ILÍCITA QUANDO O PROCEDIMENTO ESTIVER ABRANGIDO PELA COBERTURA HOSPITALAR CONTRATADA E PELA REGULAMENTAÇÃO DA ANS. 3. A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS QUANDO IMPÕE AO BENEFICIÁRIO A NECESSIDADE DE RECORRER AO PODER JUDICIÁRIO PARA OBTER O TRATAMENTO. 4. A FUNDAMENTAÇÃO PER RELATIONEM É ADMISSÍVEL QUANDO O JULGADOR ENFRENTA AS QUESTÕES RELEVANTES SUSCITADAS NO RECURSO, EM OBSERVÂNCIA AO DEVER CONSTITUCIONAL DE FUNDAMENTAÇÃO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 93, IX; CC, ARTS. 186, 421, 422 E 927; CPC, ARTS. 85, §§ 2º E 11, 489, § 1º, E 1.022; LEI Nº 9.656/1998; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 338/2013, ART. 23, § 1º; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, ART. 22, § 1º.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, RHC 116.166, REL. MIN. GILMAR MENDES; STF, ARE 1.346.046/SC, REL. MIN. NUNES MARQUES, 2ª TURMA, J. 13.06.2022; STJ, AGRG NO RESP 1.220.823/PR, REL. MIN. SÉRGIO KUKINA, DJE 21.10.2013; STJ, AGRG NO RESP 1.376.468/RJ, REL. MIN. OLINDO MENEZES, 1ª TURMA, J. 16.02.2016, DJE 22.02.2016; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1.306; STJ, RESP 1.573.573; TJAL, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0753251-81.2025.8.02.0001, REL. DES. PAULO BARROS DA SILVA LIMA, 1ª CÂMARA CÍVEL, J. 12.08.2026, REG. 14.08.2026. . - Advs: Rafael Salek Ruiz (OAB: 94228/RJ) - Alexandre da Silva Carvalho (OAB: 10299/AL) - 319