Inteiro teor
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 5011320-64.2025.8.13.0707/MG
AUTOR : KALLEY KAROLINE DA SILVA URIAS
ADVOGADO(A) : VICTOR FORTUNATO DE OLIVEIRA LIMA (OAB MG220657)
RÉU : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADO(A) : THIAGO MAHFUZ VEZZI (OAB MG153604)
SENTENÇA
I. RELATÓRIO
Trata-se de ação ajuizada por KALLEY KAROLINE DA SILVA URIAS, qualificada nos autos, em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, visando a condenação da ré na obrigação de fazer consistente em cobrir as cirurgias necessárias e prescritas como complementação de seu tratamento de obesidade e, ao final, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
Argumenta a autora que é beneficiária de plano de saúde da ré, sem carências a cumprir e com mensalidades em dia. Relata que, conforme relatório médico, emitido pela cirurgiã plástica Dra. Daniella Ribeiro Figueiredo CRM MG-62.209 a autora é portadora de obesidade, foi submetida à gastroplastia Bypass 2021, para tratamento de obesidade mórbida quando pesava 96, e em abril de 2025 já eliminou aproximadamente 44kg, hoje a Autora está estável em 55kg e liberada para cirurgias reparadoras.
Afirma que atualmente, está passando pela dificuldade de lidar com a e flacidez e sobra cutânea corpórea, comprometendo sua imagem corporal, sendo que infere-se do relatório elaborado pela profissional, que a conduta terapêutica indicada para o tratamento da condição de saúde da autora é convergente e urgente a necessidade das cirurgias reparadoras. Entretanto, afirma a autora que a ré negou a cobertura das cirurgias descritas
Com a inicial foram juntados documentos
Na decisão proferida no evento 8, DOC1, foram indeferidos os pedidos de tutela provisória de urgência e de evidência requeridos pela autora, sendo que a parte autora opôs embargos de declaração, contudo estes foram recebidos, mas negado provimento.
Citada, a ré apresentou contestação, arguindo preliminar da falta de interesse de agir por ausência de prévia tentativa de solução administrativa. No mérito, requereu a rejeição dos pedidos, sob o argumento de licitude da negativa, alegando que os procedimentos pleiteados possuem caráter estético, estando expressamente excluídos da cobertura obrigatória e fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (evento 20, DOC1).
Com vistas à contestação, a autora apresentou impugnação, a qual rechaçou os argumento da ré e reiterou os pedidos iniciais (evento 27, DOC1).
Na decisão proferida no evento 35, DOC1, foi rejeitada a preliminar de falta de interesse de agir arguida pela ré.
Ato contínuo as partes foram, intimadas para juntarem acordo ou especificarem provas, sendo que a autora requereu o saneamento do feito, ao passo que a ré informou que não há provas para produzir.
Interposto agravo de instrumento pela autora contra a decisão indeferitória da liminar (Agravo de Instrumento nº 1.0000.25.354679-0/001), a 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, deu parcial provimento ao recurso para conceder a tutela de urgência, determinando que a ré autorize e custeie as cirurgias reparadoras por ela negadas (reconstrução mamária bilateral com colocação de próteses e/ou expansores à direita, dermolipectomia braquial bilateral, dermolipectomia crural bilateral e lipoenxertia glútea) por médicos e estabelecimentos de sua rede credenciada (evento 55, DOC2).
Instadas as partes quanto ao cumprimento da tutela antecipada deferida pelo Tribunal, noticiou-se o agendamento e a remarcação de consulta com profissional credenciado em Belo Horizonte/MG (evento 54, DOC1 e evento 78, DOC1) e o pedido da autora para alteração do local e escolha de médico específico fora da rede foi indeferido (evento 79, DOC1).
Após, vieram-me os autos conclusos para sentença.
É o relatório. Decido.
II. FUNDAMENTAÇÃO
Cuida-se de ação ajuizada por KALLEY KAROLINE DA SILVA URIAS, qualificada nos autos, em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, visando a condenação da ré na obrigação de fazer consistente em cobrir as cirurgias necessárias e prescritas como complementação de seu tratamento de obesidade e, ao final, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
Não foram arguidas outras preliminares e não há preliminares a serem examinadas além daquela já analisada e rejeitada no evento 35, DOC1, tampouco nulidades ou irregularidades para serem sanadas.
Passo, pois, ao exame do mérito.
No mérito, o caso é de acolhimento parcial dos pedidos, como será demonstrado.
Inicialmente, verifica-se que a controvérsia de mérito cinge-se a verificar a legalidade da recusa da ré em autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos reparadores e insumos prescritos à autora após a realização de cirurgia bariátrica, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis, o que passo a examinar.
Nesse sentido, com base na prova documental produzida demonstra que a autora, portadora de obesidade mórbida, foi submetida a gastroplastia no ano de 2021, apresentando expressiva perda de peso de cerca de 44 kg. Como consequência anatômica da perda ponderal maciça, desenvolveu relevante flacidez cutânea, ptose mamária grau 3, lipodistrofia e atrofia de coxim adiposo, gerando dores físicas nas eminências ósseas e mau odor por atrito em dobras cutâneas, com severos reflexos psíquicos atestados em laudos médico e psicológico (evento 1, DOC9, evento 1, DOC10 e evento 1, DOC11).
Diante desse quadro, a médica assistente prescreveu a realização das cirurgias reparadoras necessárias ao restabelecimento físico e funcional da paciente (evento 1, DOC9). Submetida a solicitação à ré, houve negativa formal sob o argumento de que se tratava de procedimentos estéticos sem cobertura legal ou contratual (evento 1, DOC8).
Outrossim, cabe destacar que o fato dos procedimentos solicitados não estarem no rol da ANS não são motivos plausíveis para negativa do pedido pela ré, eis que nos termos da Lei 14.454/2022 que alterou a Lei 9656/98, foi reconhecido que rol previsto pela Agência Nacional de Saúde – ANS, trata-se de rol exemplificativo, de modo que, prevê tão somente os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras.
Nesse sentido, é de se notar que a alteração legislativa constante do art. 10, §13, da Lei 9656/98, prevê que para autorização da cobertura devem ser preenchidos os seguintes requisitos, in verbis: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).
Nessa toada, verifica-se que a cirurgia plástica reparadora em paciente que sofreu perda maciça de peso em decorrência de gastroplastia constitui etapa complementar e indissociável do próprio tratamento da obesidade mórbida, não se confundindo com procedimento puramente estético. A eliminação do excesso de pele e o reposicionamento dos tecidos visam à restauração da funcionalidade do organismo, à prevenção de infecções dermatológicas e ao resgate da dignidade e saúde psíquica da paciente.
No caso dos autos, o relatório da médica cirurgiã plástica Dra. Daniella Ribeiro Figueiredo (CRM/MG 62.209) atesta pormenorizadamente a finalidade reconstrutiva e terapêutica das intervenções (evento 1, DOC9). A negativa administrativa da ré restringiu-se ao indeferimento da reconstrução mamária bilateral com próteses, dermolipectomia braquial bilateral, dermolipectomia crural bilateral e lipoenxertia glútea.
Desse modo, essa delimitação fática e administrativa foi devidamente examinada pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais no julgamento do acórdão do Agravo de Instrumento nº 1.0000.25.354679-0/001 (evento 55, DOC2), o qual, aplicando a orientação firmada no paradigma do STJ, concedeu a tutela de urgência especificamente para os procedimentos objeto de recusa administrativa formal, consignando que a obrigação do plano de saúde compreende as cirurgias reparadoras pós-bariátricas efetivamente negadas e os insumos hospitalares diretamente vinculados ao ato cirúrgico.
Por outro lado, em relação aos tratamentos e insumos pós-operatórios indicados na inicial (drenagem linfática, modeladores cirúrgicos, sutiãs compressivos, talas de contenção, meias e medicação de prevenção de trombose), cumpre indeferir a pretensão de custeio pelo plano de saúde, haja vista tratarem-se de itens de uso pessoal e procedimentos pós-operatórios que não se enquadram na cobertura hospitalar obrigatória.
Ademais, conforme expressamente assentado no acórdão proferido pela 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (Agravo de Instrumento nº 1.0000.25.354679-0/001) e ratificado na decisão interlocutória de evento 79, DOC1, os procedimentos cirúrgicos e o acompanhamento médico devem ser prestados por profissionais e estabelecimentos integrantes da rede credenciada da ré, dentro da área de abrangência contratual.
Portanto, o pedido de obrigação de fazer procede em parte, para confirmar os exatos termos da tutela provisória deferida pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais e impor à ré a obrigação de autorizar e custear integralmente as cirurgias de reconstrução mamária bilateral com colocação de próteses mamárias e/ou expansões à direita, dermolipectomia braquial bilateral, dermolipectomia crural bilateral e lipoenxertia glúteal, a serem realizadas profissional médico e rede devidamente credenciados pela ré.
Neste sentido, seguem ementas de julgados proferidos pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Minas Gerais:
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS COMPLEMENTARES À CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. REQUISITOS PARA TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO REFORMADA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu a tutela de urgência requerida pela agravante para obrigar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgias reparadoras pós-bariátrica. A agravante sustenta que a perda de peso gerou deformidades corporais causadoras de danos físicos e psicológicos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC; (ii) determinar se as cirurgias indicadas possuem natureza reparadora, com cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 300 do CPC exige a demonstração cumulativa da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo de dano (periculum in mora) para a concessão da tutela de urgência.
4. A probabilidade do direito está evidenciada pela aplicação da tese firmada no Tema Repetitivo 1.069 do STJ, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica.
5. A agravante comprovou, mediante laudos médicos, que as cirurgias indicadas possuem caráter reparador, em razão das complicações decorrentes da rápida perda de peso. Laudos também indicam a necessidade e urgência dos procedimentos para preservar a integridade física e psicológica da paciente.
6. O perigo de dano está presente, uma vez que a demora na realização das cirurgias pode agravar as condições físicas e emocionais da agravante, comprometendo sua qualidade de vida e a efetividade da prestação jurisdicional.
7. Inexiste evidência de que os procedimentos pleiteados tenham caráter meramente estético, tampouco há risco de irreversibilidade da medida, podendo a operadora buscar o ressarcimento em caso de improcedência da demanda.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso provido.
Tese de julgamento: 1) A cobertura das cirurgias plásticas reparadoras prescritas por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica é obrigatória, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida. 2) A tutela de urgência será concedida se demonstrados cumulativamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, desde que inexistente risco de irreversibilidade.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: Tema Repetitivo 1.069 do STJ (REsp 1.870.834/SP); TJMG, AI 1.0000.24.324170-0/001, Rel. Des. Marco Aurélio Ferrara Marcolino, 13ª Câmara Cível, j. 07.11.2024; TJMG, AI 1.0000.24.324106-4/001, Rel. Des. Aparecida Grossi, 17ª Câmara Cível, j. 06.11.2024. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.486470-8/001, Relator(a): Des.(a) Ivone Campos Guilarducci Cerqueira , 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 24/01/2025, publicação da súmula em 29/01/2025) (Grifo nosso).
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PROCEDIMENTO COMUM - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS E TERAPIAS - CIRURGIAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - CARÁTER ESTÉTICO - ALEGAÇÕES GENÉRICAS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO NO CASO EM EXAME. I. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente, após a cirurgia bariátrica. II. Não bastam alegações genéricas para caracterizar a cirurgia plástica como meramente estética. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.119624-7/002, Relator(a): Des.(a) Nicolau Lupianhes Neto , 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 23/01/2025, publicação da súmula em 24/01/2025) (Grifo nosso).
Assim sendo, entendo que a negativa da ré de fornecer o procedimento à autora se mostra irregular.
No tocante à caracterização de indenização por dano moral suportado pela parte autora, entendo que esse restou caracterizado.
Com efeito, para a caracterização do dano moral é necessária a presença de fato lesivo, a ocorrência de um dano e o nexo de causalidade.
No caso em tela, a negativa ilícita da ré em fornecer o procedimento à autora, no momento em que está mais precisa para finalizar o seu tratamento de obesidade mórbida, já é suficiente para causar angústia, dor e tristeza, ainda mais quando a autora necessitou da intervenção do judiciário para socorrer seu direito.
Com mesmo entendimento, segue a ementa de julgado proferido pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA -NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO - ROL DA ANS - DANO MORAL. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Tratando-se de cirurgia plástica reparadora, essencial à manutenção da saúde da paciente e decorrente de cirurgia bariátrica anteriormente realizada, deve se considerar abusiva a cláusula excludente de cobertura. Precedente do Superior Tribunal de Justiça firmado em sede de julgamento de recursos representativos de controvérsia relativo ao Tema 1.069. Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.24.411632-3/001, Relator(a): Des.(a) Clayton Rosa de Resende (JD Convocado) , 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/12/2024, publicação da súmula em 13/12/2024) (Grifo nosso).
Desta forma, ficaram comprovados os requisitos para a responsabilização da ré e condenação à indenização por dano moral, haja vista que sem dúvidas existiu constrangimento, angústia, dor, entre outros sofridos pela autora.
Com relação ao “quantum” da indenização, o mesmo deve ser fixado de forma que leve em consideração a extensão do dano, bem como a situação econômica das partes, a fim de não significar enriquecimento ilícito da autora, mas servir de punição à ré.
Deste modo, considerando a situação econômica entre as partes, bem como circunstâncias do presente caso, entendo justo e razoável fixar a indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), a ser paga pela ré à autora.
Impera, pois, o acolhimento parcial dos pedidos da parte autora.
III. DECISÃO
Diante do exposto, acolho parcialmente os pedidos da autora para:
01. Condenar a ré na obrigação de fazer consistente em fornecer e arcar com as despesas decorrentes relacionadas às cirurgias de reconstrução mamária bilateral com colocação de próteses mamárias e/ou expansões à direita, dermolipectomia braquial bilateral, dermolipectomia crural bilateral e lipoenxertia glúteal, a serem realizadas profissional médico e rede devidamente credenciados pela ré.
02. Condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais à parte autora, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelos índices divulgados pela CGJ-MG, a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação, até a entrada em vigor da Lei 14.905/2024, quando, então, incidirá o IPCA e a Taxa legal, para efeitos de correção e juros, respectivamente, observada a regra do §1º do art. 406 do Código Civil.
Rejeito o pedido da autora de custeio dos insumos e tratamentos pós-operatórios (drenagem linfática, modeladores/sutiãs compressivos, talas de contenção, meias e medicação de prevenção de trombose).
Declaro extinto o processo, com resolução de mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.
Tendo em vista a sucumbência recíproca, condeno a autora ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários do advogado da parte ré que, considerando a natureza da causa e o trabalho desempenhado, arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Todavia, declaro suspensa a exigibilidade tendo em vista a assistência judiciária concedida, na forma do artigo 98, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil (evento 8, DOC1).
Condeno a parte ré ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários do advogado da parte autora que, considerando a natureza da causa e o trabalho desempenhado, arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação.
Publique-se. Intimem-se.
