Ementa
APELAÇÃO. DIREITO DA SAÚDE. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL COM REDUZIDO NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS. "FALSO COLETIVO". REAJUSTES POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. PRESCRIÇÃO TRIENAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
APELAÇÃO INTERPOSTA PELO POLO ATIVO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE REVISÃO DE REAJUSTES DE PLANO DE SAÚDE, PRETENDENDO O RECONHECIMENTO DA NATUREZA DE "FALSO COLETIVO" DO CONTRATO, A SUBSTITUIÇÃO DOS REAJUSTES APLICADOS ENTRE 2021 E 2025 PELOS ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES E A RESTITUIÇÃO DAS DIFERENÇAS PAGAS A MAIOR.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
CONSISTE EM VERIFICAR SE: (I) O CONTRATO, EM BENEFÍCIO EXCLUSIVO DE DUAS PESSOAS DO NÚCLEO FAMILIAR DO SÓCIO DA CONTRATANTE, CONFIGURA "FALSO COLETIVO", ATRAINDO OS ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES; (II) SÃO VÁLIDOS OS REAJUSTES POR SINISTRALIDADE, À LUZ DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA QUANTO À SUA BASE ATUARIAL; (III) É DEVIDA A RESTITUIÇÃO DAS QUANTIAS PAGAS A MAIOR.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
APLICA-SE AO CONTRATO O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, COM INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE HIPOSSUFICIENTE. SENDO INCONTROVERSO QUE O PLANO BENEFICIA APENAS DUAS PESSOAS DO NÚCLEO FAMILIAR DO SÓCIO DA CONTRATANTE, INEXISTE MASSA SEGURÁVEL APTA A GARANTIR O MUTUALISMO PRÓPRIO DOS AUTÊNTICOS CONTRATOS EMPRESARIAIS, TENDO O CNPJ SERVIDO UNICAMENTE PARA AFASTAR A PROTEÇÃO CONFERIDA AOS PLANOS FAMILIARES; SEGUNDO ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ, TAIS CONTRATOS RECEBEM TRATAMENTO EXCEPCIONAL DE PLANOS INDIVIDUAIS, COM LIMITAÇÃO DOS REAJUSTES AOS ÍNDICES DA ANS. O ÔNUS DE DEMONSTRAR A REGULARIDADE DOS REAJUSTES, MEDIANTE CRITÉRIOS CLAROS E VERIFICÁVEIS, COMPETE À OPERADORA, DETENTORA EXCLUSIVA DOS DADOS ESTATÍSTICOS E DAS NOTAS TÉCNICAS ATUARIAIS, E NÃO À BENEFICIÁRIA (ART. 373, II, DO CPC; ART. 6º, III, DO CDC). A OPERADORA INVOCOU DE FORMA ABSTRATA O AGRUPAMENTO POR POOL DE RISCO, SEM JUNTAR PLANILHA DE CUSTOS, MEMÓRIA DE CÁLCULO OU NOTA TÉCNICA CAPAZ DE JUSTIFICAR O EXPRESSIVO REAJUSTE, SENDO CERTO QUE A MERA PREVISÃO CONTRATUAL NÃO AUTORIZA A FIXAÇÃO UNILATERAL DE PERCENTUAL SEM LASTRO TÉCNICO, À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA (ART. 422 DO CC) E DA VEDAÇÃO À DESVANTAGEM EXAGERADA (ART. 51, IV, DO CDC). RECONHECIDAS A NATUREZA DE "FALSO COLETIVO" E A ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES, IMPÕE-SE A SUBSTITUIÇÃO DOS ÍNDICES PRATICADOS ENTRE 2021 E 2025 PELOS AUTORIZADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES, COM REFATURAMENTO DAS MENSALIDADES VINCENDAS E RESTITUIÇÃO SIMPLES DAS DIFERENÇAS PAGAS A MAIOR, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL DO ART. 206, § 3º, IV, DO CC E DO TEMA REPETITIVO 610 DO STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESES.
RECURSO PROVIDO PARA JULGAR PROCEDENTES OS PEDIDOS.
TESES DE JULGAMENTO: 1. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE FORMALMENTE COLETIVO, MAS CELEBRADO EM BENEFÍCIO DE REDUZIDO NÚMERO DE PESSOAS DO MESMO NÚCLEO FAMILIAR, CONFIGURA "FALSO COLETIVO" E SUBMETE-SE AOS ÍNDICES DE REAJUSTE DA ANS APLICÁVEIS AOS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. 2. COMPETE À OPERADORA O ÔNUS DE COMPROVAR A BASE ATUARIAL DOS REAJUSTES POR SINISTRALIDADE, CUJA AUSÊNCIA CARACTERIZA ABUSIVIDADE E AUTORIZA A REVISÃO DOS PERCENTUAIS. 3. RECONHECIDA A NULIDADE DOS REAJUSTES, É DEVIDA A RESTITUIÇÃO SIMPLES DAS DIFERENÇAS PAGAS A MAIOR, OBSERVADA A PRESCRIÇÃO TRIENAL.
DISPOSITIVOS CITADOS: CDC, ART. 6º, III, IV E VIII, ART. 47, ART. 51, IV, E ART. 54; CC, ARTS. 206, § 3º, IV, 389, PARÁGRAFO ÚNICO, 406 E 422; CPC, ARTS. 355, I, 373, II, E 85, § 2º; LEI N. 9.656/1998.
JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, SÚMULA N. 608; STJ, TEMA REPETITIVO N. 610, RESP N. 1.360.969/RS; STJ, TEMA N. 1.368; STJ, AGINT NO ARESP N. 1.430.929/SP; STJ, RESP N. 2.218.461/SC, REL. MIN. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, J. 22/9/2025; STJ, RESP N. 2.203.816/SP, REL. MIN. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, J. 1/9/2025; TJSP, APCIV N. 4074202-94.2025.8.26.0100, REL. LUIZ FERNANDO CARDOSO DAL POZ, 8ª TURMA DO NÚCLEO 4.0 EM SEGUNDO GRAU, D.E. 10/07/2026; TJSP, APCIV N. 4006864-49.2025.8.26.0506, REL. MÔNICA SOARES MACHADO, 8ª TURMA DO NÚCLEO 4.0 EM SEGUNDO GRAU, D.E. 30/06/2026.