Ementa
SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I – CASO EM EXAME:
1. AÇÃO AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA OPERADORA, VISANDO À AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS, BEM COMO À COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.
2. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E COBERTURA DA INTERNAÇÃO E DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS, SOB PENA DE MULTA.
3. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, FIXADA EM DEZ MIL REAIS.
II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SOB FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL, EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, É LEGÍTIMA; E (II) SABER SE A CONDUTA DA OPERADORA ENSEJA O DEVER DE INDENIZAR POR DANO MORAL E O VALOR DEVIDO.
III – RAZÕES DE DECIDIR:
1. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CDC, A LEI Nº 9.656/1998 E AS NORMAS DA ANS.
2. RESTOU COMPROVADA A NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA, FUNDAMENTADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL, APESAR DE SOLICITAÇÃO MÉDICA INDICANDO RISCO DE VIDA.
3. NOS TERMOS DO ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/1998, É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA, DEFINIDOS COMO AQUELES QUE IMPLICAM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS, CARACTERIZADOS EM DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.
4. A NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
5. O DANO MORAL NÃO É PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE ABALO ANÍMICO RELEVANTE, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ NO TEMA 1.365.
6. NO CASO, A NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL, GERANDO SOFRIMENTO E ANGÚSTIA À BENEFICIÁRIA, O QUE JUSTIFICA A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
7. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVE OBSERVAR OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, SENDO ADEQUADO O MONTANTE FIXADO EM DEZ MIL REAIS.
8. OS JUROS DE MORA INCIDEM A PARTIR DA CITAÇÃO, POR SE TRATAR DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.
IV – DISPOSITIVO E TESE: RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO:
"1. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL, EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ATESTADA POR MÉDICO ASSISTENTE. 2. A RECUSA INJUSTIFICADA EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, QUANDO DEMONSTRADO ABALO ANÍMICO RELEVANTE. 3. O VALOR DA INDENIZAÇÃO DEVE OBSERVAR OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 4. OS JUROS DE MORA INCIDEM A PARTIR DA CITAÇÃO."
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS:
CÓDIGO CIVIL, ARTS. 405 E 944; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTS. 330, 373 E 497; CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ART. 35-C; LEI Nº 9.961/2000.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA:
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, TEMA 1.365; TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, AC 0949913-44.2025.8.19.0001, 16ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, REL. MARIA HELENA PINTO MACHADO, D.E. 02/07/2026; AC 0966068-59.2024.8.19.0001, 16ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, REL. MARIA HELENA PINTO MACHADO, D.E. 07/08/2026.