Inteiro teor
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, com pedido de tutela de urgência, proposta por MARIA JOSE SOARES, em face de CABERJ. A autora narra ser beneficiária do plano desde 01/08/1989 e sustenta a abusividade dos reajustes aplicados à mensalidade, que alcançou R$ 3.476,95, especialmente por ser idosa e estar em tratamento de doença grave. Alega que foram aplicados reajustes de 23,53% em 2017 e 43,65% em 2018, superiores aos índices da ANS, e impugna também reajustes relacionados à faixa etária. Requer o pagamento das custas ao final ou, subsidiariamente, seu parcelamento, além da inversão do ônus da prova. Em tutela de urgência, pleiteia a redução da mensalidade para R$ 2.068,50 e a manutenção do plano apesar do inadimplemento dos valores controvertidos. No mérito, requer a confirmação da tutela, a revisão da mensalidade, a vedação de novos reajustes abusivos, indenização por danos morais de R$ 10.000,00 e repetição em dobro do indébito, no valor de R$ 43.831,44, acrescido das parcelas pagas a maior no curso da demanda. Despacho às fls. 69 que defere a JG e determina a citação da ré. Citada, a ré apresenta contestação às fls. 82, arguindo prescrição e sustentando que a autora é associada desde 01/09/1989 ao Plano AFINIDADE I, coletivo por adesão, administrado em regime de autogestão por associação civil sem fins lucrativos. Defende a inaplicabilidade do CDC e dos índices da ANS destinados aos planos individuais e familiares. Alega que os reajustes decorrem do regulamento, da sinistralidade da carteira e de estudos atuariais independentes, sendo definidos pelo Conselho Deliberativo para preservação do equilíbrio econômico-financeiro do plano. Afirma terem sido aplicados os percentuais de 27,58% em 2017, 13,55% em 2018 e 13,15% em 2019 e sustenta que eventual valor adicional nos boletos corresponde à coparticipação. Impugna os pedidos e requer o reconhecimento da prescrição ou, subsidiariamente, a improcedência da ação, além da produção de prova documental suplementar e pericial atuarial. Ato ordinatório às fls. 419 que certifica a tempestividade da contestação. Decisão às fls. 422 que determina a suspensão do feito e indefere a tutela. Revogação da suspensão/sobrestamento do processo às fls. 471. Ato ordinatório às fls. 472 que intima a autora para requerer o que entender de direito. Manifestação da autora às fls. 475, na qual requer o prosseguimento do feito, com o julgamento antecipado da lide. Manifestação da ré às fls. 482, na qual requer a produção de prova pericial atuarial e documental. Decisão às fls. 486 que defere a produção de prova pericial atuarial. Laudo pericial judicial às fls. 546, no qual a expert apura que a autora está vinculada ao Plano Afinidade I, de natureza coletiva por adesão, cujos reajustes financeiros anuais seguem regras contratuais próprias e não estão necessariamente vinculados aos índices da ANS aplicáveis aos planos individuais ou familiares. Identifica reajustes de 21,69% em 2016, 27,58% em 2017, 13,35% em 2018 e 13,15% em 2019, consignando que, no período examinado, houve apenas reajustes financeiros, sem incidência de reajuste por faixa etária. Registra que o regulamento prevê reajuste anual com base no IGPM ou, constatado desequilíbrio atuarial, em critério relacionado à sinistralidade da carteira, apontando a existência de estudos atuariais referentes a 2017, 2018 e 2019 que embasaram os percentuais praticados. Esclarece que a mensalidade pretendida pela autora, calculada pelos índices aplicáveis aos planos individuais, não contemplaria integralmente os percentuais considerados necessários à recomposição da sinistralidade do plano. Aponta que a mensalidade evoluiu de R$ 1.605,14, em janeiro de 2016, para R$ 3.196,14, em julho de 2019, e que o reajuste de 27,58% aplicado em 2017 incidiu indistintamente sobre as diferentes faixas etárias, corroborando sua natureza financeira, e não etária. Consigna que o regulamento afasta reajuste por mudança de faixa etária para beneficiários com 60 anos ou mais e mais de dez anos de vínculo e que o plano prevê coparticipação, distinta da mensalidade fixa. Ressalva, contudo, que a aferição de eventual risco de insolvência ou comprometimento global da carteira exigiria análise atuarial específica e exame dos demonstrativos financeiros da operadora, matéria que extrapola o escopo da perícia. Ao final, conclui que os reajustes impugnados encontram respaldo na documentação apresentada, nas disposições contratuais e nos estudos atuariais juntados aos autos, destinando-se à recomposição dos custos e à preservação da sustentabilidade do plano. Manifestação da ré às fls. 579, na qual alega que, à luz das conclusões do laudo pericial, os pedidos autorais devem ser julgados improcedentes. Ato ordinatório às fls. 586 que certifica a manifestação da ré sobre o laudo pericial e a inércia da autora. É o relatório. Fundamento e decido. No tocante à prejudicial de prescrição, esta não merece acolhimento. A pretensão não se dirige à invalidação originária de cláusula contratual, mas à revisão dos reajustes aplicados às mensalidades, especialmente nos anos de 2017 e 2018, bem como à restituição dos valores que a autora reputa indevidamente pagos. Por se tratar de relação de trato sucessivo, a prescrição não atinge o fundo de direito, renovando-se a pretensão a cada cobrança, razão pela qual rejeito a prejudicial suscitada. Inexistindo outras preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas, verifico que as partes estão devidamente representadas, estando, assim, presentes os pressupostos e as condições da ação, passo à análise do mérito. A questão a esta altura é principalmente de direito, haja vista que as provas produzidas nos autos são suficientes para o julgamento da lide, estando o laudo pericial de fls. 546/568 elucidativo à controvérsia, motivo pelo qual HOMOLOGO-O. Assim, passo ao julgamento da lide. Cinge-se a demanda à alegada abusividade dos reajustes do plano de saúde, à redução da mensalidade de R$ 3.476,95 para R$ 2.068,50, à repetição em dobro de R$ 43.831,44 e à indenização por danos morais de R$ 10.000,00. A relação jurídica possui natureza associativa e contratual, decorrente de plano coletivo por adesão administrado em regime de autogestão por associação civil sem fins lucrativos, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. Isso, contudo, não afasta o controle judicial das cláusulas e dos reajustes contratuais, que devem observar a legislação aplicável, a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. Cumpre destacar que se aplica ao caso a regra geral de distribuição do ônus da prova prevista no art. 373 do CPC, cabendo à autora demonstrar os fatos constitutivos de seu direito e à ré eventual fato impeditivo, modificativo ou extintivo. No caso, a alegada abusividade dos reajustes não restou demonstrada. Ao contrário, a documentação acostada aos autos e a prova pericial evidenciam que a autora é beneficiária, desde 1989, do Plano Afinidade I, de natureza coletiva por adesão, submetido às regras próprias dessa modalidade. O laudo pericial de fls. 546 constatou que os reajustes financeiros anuais do plano seguem critérios contratuais próprios e não estão necessariamente vinculados aos índices máximos estabelecidos pela ANS para os planos individuais e familiares. A expert apurou reajustes de 21,69% em 2016, 27,58% em 2017, 13,35% em 2018 e 13,15% em 2019, consignando que, no período examinado, não houve incidência de reajuste por mudança de faixa etária. A perícia também verificou que o regulamento prevê reajuste financeiro anual com base no IGPM ou, constatado desequilíbrio atuarial, segundo critério relacionado à sinistralidade da carteira. Foram identificados estudos atuariais relativos aos anos de 2017, 2018 e 2019, os quais subsidiaram os percentuais efetivamente aplicados e apontaram a necessidade de recomposição dos custos assistenciais e de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano. Apurou-se, ainda, que a mensalidade evoluiu de R$ 1.605,14, em janeiro de 2016, para R$ 3.196,14, em julho de 2019, sendo que o percentual de 27,58% aplicado em 2017 incidiu indistintamente sobre as diferentes faixas etárias, circunstância que corrobora sua natureza financeira, e não etária. Nesse ponto, a alegação de que os reajustes estariam relacionados à idade da autora não encontra respaldo na prova técnica. Ao contrário, o laudo registra que o próprio regulamento afasta reajuste por mudança de faixa etária para beneficiários com 60 anos ou mais e mais de dez anos de vínculo, tendo sido constatados, no período controvertido, apenas reajustes financeiros anuais. Do mesmo modo, a perícia esclareceu que o plano possui coparticipação, a qual não se confunde com a mensalidade fixa, circunstância relevante diante da divergência entre os valores indicados pelas partes. No que concerne aos reajustes anuais dos planos coletivos, o STJ entende que seus índices não se submetem aos limites fixados pela ANS para os planos individuais e familiares, sendo definidos de acordo com as disposições contratuais e critérios técnico-atuariais, sem prejuízo do controle de eventual abusividade. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. TEMA 1.016/STJ. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. PREMISSA EQUIVOCADA UTILIZADA PELO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NECESSIDADE DE NOVO JULGAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que é possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015). 2. Esta Corte Superior possui orientação no sentido de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais. Precedentes (AgInt no AREsp 1894750/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021) 3. Tendo o acórdão recorrido se valido de premissa equivocada, deve ser realizado novo julgamento, agora em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não se pode aplicar, aos contratos coletivos, os índices previstos pela ANS para os contratos individuais. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.989.063/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022.) . Assim, a existência de previsão contratual para o reajuste não autoriza sua aplicação de forma indiscriminada, permanecendo possível o controle judicial de eventual abusividade. Todavia, a prova pericial confirmou a existência de respaldo contratual e atuarial para os reajustes questionados, não tendo sido identificado elemento técnico capaz de demonstrar que os percentuais aplicados fossem arbitrários, desproporcionais ou dissociados da sinistralidade da carteira. A expert esclareceu, inclusive, que a mensalidade pretendida pela autora, calculada mediante aplicação dos índices destinados aos planos individuais, não contemplaria integralmente os percentuais considerados necessários pelos estudos atuariais para recomposição da sinistralidade e manutenção do equilíbrio do plano. Ressalvou apenas que eventual avaliação de risco de insolvência ou comprometimento global da carteira demandaria análise atuarial específica e exame dos demonstrativos financeiros da operadora, matéria que extrapolava o objeto da perícia. Não obstante a regular intimação, a autora permaneceu inerte após a apresentação do laudo, não tendo produzido elemento técnico ou probatório capaz de infirmar suas conclusões. Destarte, não restou comprovada cobrança em desacordo com a previsão contratual ou com os critérios atuariais pertinentes, não se verificando abusividade nos reajustes impugnados. Por conseguinte, não há fundamento para sua substituição pelos índices da ANS aplicáveis aos planos individuais ou para a redução da mensalidade ao valor pretendido na inicial. Reconhecida a regularidade das cobranças, inexiste pagamento indevido a justificar a restituição dos valores, seja de forma simples ou em dobro. Igualmente, ausente ato ilícito imputável à ré, não há fundamento para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. No tocante à tutela provisória requerida na inicial, verifica-se que esta foi indeferida pela decisão de fls. 422, de modo que a conclusão alcançada no mérito afasta definitivamente os pressupostos para sua concessão. Portanto, à luz do conjunto probatório, não restou demonstrada abusividade nos reajustes impugnados, razão pela qual não há fundamento para sua revisão, redução da mensalidade, restituição de valores, indenização por danos morais ou concessão da tutela pretendida. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC. Condeno a autora ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade prevista no art. 98, § 3º, do CPC, diante da gratuidade de justiça concedida às fls. 69. Certificado o trânsito em julgado e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se. Considerando a política institucional de progressiva migração e concentração do acervo judicial eletrônico no sistema Eproc, em conformidade com as diretrizes estabelecidas pelo Ato Executivo TJ nº 09/2026, bem como a necessidade de racionalização da gestão processual e de prevenção à formação de novos acervos nos sistemas legados (DCP e PJe), EVENTUAL CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, AINDA QUE DEFINITIVO, DEVERÁ SER PROMOVIDO PERANTE O SISTEMA EPROC, mediante indicação destes autos, instruída com cópia desta sentença, de eventual acórdão e da certidão de trânsito em julgado. Em virtude da presente determinação, esclareço ser isenta do recolhimento das custas a distribuição autônoma do cumprimento de sentença. Publique-se. Intimem-se.
