Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO. AUSÊNCIA DE PROVA DA EQUIVALÊNCIA MATERIAL E DISPONIBILIDADE IMEDIATA E INTEGRAL DA REDE SUBSTITUTA. ART. 17 DA LEI Nº 9.656/1998. DEVER DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO. CUSTEIO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE (MODALIDADE PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR - PDP OU REEMBOLSO). REFORMA DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, contra sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer, na qual se postulava a continuidade do custeio de tratamento multidisciplinar na Clínica Estima após o descredenciamento da unidade pela operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) averiguar a regularidade do descredenciamento e substituição de prestador de serviços de saúde à luz do art. 17 da Lei nº 9.656/1998 e das normas consumeristas; (ii) definir se a ruptura do vínculo terapêutico consolidado por mais de três anos em paciente infantil com TEA autoriza a manutenção do custeio em clínica descredenciada diante da inaptidão funcional da rede substituta; e (iii) estabelecer a extensão do dever de custeio da operadora de saúde, delimitando a obrigação financeira aos valores previstos na tabela do plano de saúde na modalidade de pagamento direto ao prestador ou reembolso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplicam-se aos contratos de plano de saúde os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), interpretando-se as cláusulas restritivas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sob a égide dos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança com deficiência (arts. 196 e 227 da CF/1988, Lei nº 12.764/2012 e Lei nº 13.146/2015). 4. O direito de substituição de prestadores credenciados conferido à operadora de assistência à saúde pelo art. 17 da Lei nº 9.656/1998 subordina-se à demonstração objetiva de equivalência do novo estabelecimento e à disponibilização imediata de vagas para atendimento contínuo e integrado, não sendo suprido por mera declaração formal de disponibilidade sem capacidade operacional comprovada. 5. Em pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista, a manutenção do vínculo terapêutico e da estabilidade ambiental constitui fator determinante para evitar regressão comportamental e sensorial decorrente da rigidez cognitiva, impondo-se a preservação da equipe que assiste a menor desde 2021 diante das evidências de fragmentação de locais e existência de listas de espera na rede credenciada apresentada. 6. O custeio do tratamento em clínica descredenciada, condicionado aos limites dos valores constantes da tabela de reembolso praticada pelo plano de saúde, resguarda a saúde da beneficiária sem acarretar ônus financeiro adicional ou desequilíbrio atuarial à operadora de saúde, em observância ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso de Apelação conhecido e provido para reformar a sentença recorrida e julgar procedentes os pedidos iniciais. Tese de julgamento: 1. É assegurada a continuidade do tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica descredenciada quando não comprovada a existência de vagas imediatas e atendimento integrado em prestador equivalente na rede substituta, visando preservar o vínculo terapêutico consolidado e obstar retrocessos no desenvolvimento da criança. 2. A responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo custeio em estabelecimento não credenciado limita-se aos valores previstos em sua tabela contratual de referência (pagamento direto ao prestador ou reembolso). Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, 196 e 227; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 3º, § 2º, 6º, III e IV, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, 12, VI, 17 e 35; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; Lei nº 13.146/2015, arts. 18 e 28; CPC/2015, arts. 85, § 2º, 98, 1.003, § 5º, 1.010 e 1.013; RN ANS nº 465/2021, RN ANS nº 539/2022 e RN ANS nº 567/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 00000000000003093491/PR, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 18/05/2026; STJ, AgInt no REsp 1.969.846/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18/09/2023; TJPB, Apelação Cível nº 0804544-72.2024.8.15.2003, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 24/04/2026; TJPB, Agravo de Instrumento nº 0818470-18.2024.8.15.0000, Rel. Des. Horácio Ferreira de Melo Júnior, 4ª Câmara Cível, j. 13/08/2025; TJPB, Agravo de Instrumento nº 0819670-60.2024.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, j. 21/09/2025.